特种设备检验检测人员考试与证书申请表【模板】

用人单位(加盖公章)： 年 月 日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓 名
性 别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》(原件)
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓 名
性 别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编
联系电话
申请作业项目
申请目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□身份证明(复印件，1份)
□学历证明（毕业证复印件，1份)
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用
人
单
位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）

编号：
特种设备作业人员考试申请表（压力容器、锅炉、压力管道、气瓶）
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否Βιβλιοθήκη 工作简历安全教育培训
情况
________________经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。
（公章）
年月日
相关
资料
□身份证（复印件，2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其它
声明：本人对所填写申请表的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日

相关资料
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育 和培训，有3个月以上申请项目的学习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 是否委托考试机构办理取证手续： 邮政编码 联系电话 申请考核 作业项目 性别
类别：
级别
单位联系人 联系电话 □是 □否
工作简历
培训情况
用人单位意见 （注）
申请人身体状况能够适应所申请考试作业项目的需要，经过安全教育 和培训，有3个月以上申请项目的实习经历，同意该同志参加申请项 目考试。 （盖章） 1 年 月 日 □ 身份证（复印件，1份） □ 1寸正面免冠照片（3张） □ 毕业证书（复印件）或者学历证明（1份） □ 身体健康证明（1份） □ 其他 声明，本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 1 申请人（签字）： 日期：

1份
□符合 □不符合
7.申请人申请项目相关联的专业技术总结
1份
□符合 □不符合
8.申请人申请项目相关联的检验报告
5份
□符合 □不符合
9.申请人申请项目相关联的资格证书
1份
□符合 □不符合
10.申请人提供一篇有关锅炉水(介)质处理案例分析报告或者学术论文
1份
□符合 □不符合
11.申请人以第一作者在国内外专业杂志(有正式出版刊号)发表专业论文
1份
□符合 □不符合
12.申请人作为主要参与者参加地市级以上本专业科研项目的科技奖励证书或者科技成果鉴定证书
1份
□符合 □不符合
13.申请人参加起草并且已正式颁布的本行业有关安全技术规范、国家标准、行业标准、地方标准
1份
□符合 □不符合
14.申请人解决锅炉水(介)质处理疑难问题及事故分析处理的见证材料
2．
3．
4．
5．
6．
7．
申请人声明与签署
□1、本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对上述内容负责；
□2、同意委托考试机构办理证书申请事宜。
申请人（签章）：申请日期：
考试机构资料审查意见
我机构声明，申请人提交的申请书和提供的见证材料符合，《锅炉水（介）质处理检测人员考核规则》考试。
考试机构(签章)：审查日期：
1份
□符合 □不符合
15.申请人在证书有效期内连续在检验机构从事该级别的检验检测工作，并且提供相应检验检测工作技术总结
1份
□符合 □不符合
16.申请人在证书有效期内无检验检测责任事故或者违规行为证明
1份
□符合 □不符合
17.申请人需要提供证书有效期内参加继续教育培训累计学习时间不少于40小时的证明（继续教育培训参照《锅炉水（介）质处理检测人员考核规则》第三章第十七条执行）

特种设备安全管理人员考试与证书申请表一、个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 出生日期：[填写出生日期]
- 所在单位：[填写所在单位名称]
- 职务：[填写职务]
- 联系[填写联系电话]
- 邮箱：[填写邮箱]
二、培训情况
- 是否参加了特种设备安全管理培训：[是/否]
- 培训机构：[填写培训机构名称]
- 培训时间：[填写培训时间段]
三、相关证书
- 是否持有相关特种设备安全管理证书：[是/否]
- 证书编号：[填写证书编号]
- 证书有效期：[填写证书有效期限]
四、申请考试
- 申请考试级别：[填写申请考试级别]
- 申请考试时间：[填写申请考试时间]
五、照片上传
- 请上传近期免冠照片
注意事项：
1. 申请考试需提供相关培训证明材料及证书复印件。

2. 申请考试费用需在申请提交后5个工作日内缴纳。

3. 考试合格后，将颁发特种设备安全管理证书。

请按照以上格式填写相关信息，并提交申请。

谢谢您的配合与支持！
---
*以上为特种设备安全管理人员考试与证书申请表的内容。

附1：特种设备无损检测人员初试申请表
档案号:
附2：《特种设备检验检测人员证》式样
正本（A4纸）
副本（正面）
副本（背面）
附3：证件编号规定
一、证件编号均采用4位英文和9位阿拉伯数字表示；前4位英文字母为TSJR；第5位数为级别编码；第6位数为方法种类编码；第7、8位数为省或直辖市编码；第9至第13位数为流水号。

1、级别编码：
4为无损检测I级（初级）
5为无损检测II级（中级）
6为无损检测III级（高级）
2、方法种类编码：
1为射线检测（RT）2为超声波检测（UT）
3为磁粉检测（MT）4为渗透检测（PT）
5为电磁检测（ET）6为声发射检测（AE）
7为热像/红外检测（TIR）
3、省、直辖市编码：
4、流水号：从00001~99999
二、例：
北京市第一个I级射线检测人员证编号：TSJR411100001
河南省第二十II级渗透检测人员证编号：TSJR544100020
新疆自治区第五个III级超声波检测人员证编号：TSJR626500005
附4：特种设备无损检测人员复试申请表
档案号：
附5：特种设备无损检测人员复试延期申请
特种设备无损检测人员复试延期申请
备无损检测人员考委会：
月经考委会考核，已取得级方法检验检测人员证，其有效期至年
特申请参加下一年度的复试，并申请将本人证件上述方法的有效期延长壹年，请予以批准。

申请人（签字）：
（盖章）年月日
（盖章）年月日
（盖章）年月日附6：特种设备无损检测人员证件变更申请表
档案号：
注：申请时应提交有关的劳动合同或受聘证明文件及证件（正、副本）。

考试成绩（换证结果）：□合格□不合格
考试机构：（盖章）
审查日期：年 月 日
注１：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。
注2.种类分为检验人员、无损检测人员、水（介）质处理检测人员和型式试验人员等。
注3：工作年限是指与特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。
申请种类与项目、级别
种类（注2）
项目
代号
级别
备注
已持证项目
序号
代号
级别
限定范围
证书有效期
1
2
3
申请人声明与委托事项及签署
□本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责；
□同意委托考试机构办理证书申请事宜。
申请人（签字） 申请日期：
考试机构意见
我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验检测人员有关考核规则的规定，同意该申请人参加考试（换证）。
特种设备检验检测人员考试与证书申请表（模板）
申请编号：档案号：申请日期：
申请类别
□取证考试
□审核换证
□考试换证
□取证补考
□换证补考
□证书申请
(1寸、免冠、正面、白底彩色照片)
申请人姓名
性别
身份证件类型
证件编号
学历
专业
技术话
通信地址
固定电话
电子邮箱
邮政编码
传真电话
所在地
省市区(县)街道(乡)小区(村、路、巷)楼号

特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
身份证号码
文化程度
联系电话
申Hale Waihona Puke 考核作业种类申请考核作业
项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
从年月至年月在(单位)从事工作。
安全教育培训和实习证明、健康证明
同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于年月至年月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训，并于年月至年月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要。
2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上）的操作证复印件。
3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。
附表1
（叉车或起重机）司机培训实习见证表
实习指导司机
初次领证日期
证件号码
联系电话
培训实习指导时间：年月日至年月日
培训实习指导意见：同志经我天（培训）实习指导，已基本掌
特此证明！
工作单位（盖章）：
年月日
相关材料
身份证原件及复印件2份
照片3张（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）
学历证明2份（毕业证书复印件或学校证明）
本申请表2份
注：锅炉水处理还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。
握驾驶技能（和应知应会），愿向考试机构推荐考证。
指导司机签名：年月日

☑学历证明(毕业证复印件1份，相应考核大纲有要求的)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
发证机关受理意见
提交的申请材料符合许可事项受理条件，根据《行政许可法》第三十二条第一款第五项的规定，给予受理。
受理人：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
(照片)
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
起重机指挥
申请项目代号
Q1
工作历
年月在工作至今。
具有相应的起重机基础知识、安全知识、法规标准知识，具备相应的实际操作技能。
相关资料
☑照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
☑身份证明(正反面复印件，1份)

特种设备作业人员考核申请表（样表）注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

3、所提供的相关资料应使用A4纸。

4、学历要求：特种设备相关管理：A4、A5、A8要求高中以上学历，A3要求大专以上学历；锅炉作业：G1要求初中以上学历；G2、G3、G4、G5要求高中以上学历。

其它作业项目匀要求初中以上学历5、下载地址：咨询电话：57702596、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号。

安全教育和培训证明***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格。

（单位印章）****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。

该同志的实习职位是*******。

实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。

同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。

基本具备了*******实际操作水平。

特此证明。

（实习单位印章）****年**月**日附表1《特种设备作业人员作业种类与项目目录》（此附表不需打印）（此附表不需打印）（不需打印）注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

特种设备检验员资格考核申请表
资格证书编号
申请考核项目
○定检
○监检
姓名
性别
身份证号
文化程度
毕业学校
所学专业
职称
从事检验工作时间
所属行业
检验单位
注册编号
单位地址
电话
邮政编码
持检验员资格项目
持有无损检测资格项目
简历
培训记录
检验单位意见
（印章）
日期：
所在地省级
监察机构意见
（印章）
日期：
考核成绩
理论知识
口试答辩
（评片）
（氧舱知识）
考核机构意见
（印章）
日期：
发证机构意见Leabharlann （印章）日期：注：申请考核项目栏及考核机构意见栏中，须说明是否包括定检、监检。