腹膜透析病历首页-最终版

52中国处方药 第18卷 第12期·医院药学·腹膜透析相关腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritoni-tis，PDAP）是腹膜透析患者常需要面对的问题，尽管近年来随着腹膜透析技术的发展，腹膜透析相关腹膜炎的发生率有所下降，但目前仍是长期腹膜透析患者住院率增加、退出该治疗方式转为血液透析甚至导致患者死亡的首要原因[1-2]。

本文对徐州医科大学附属医院2015年～2019年收治的腹膜透析相关腹膜炎患者的临床资料进行搜集整理，分析病原菌分布，评价抗感染治疗用药的合理性，以了解和掌握此类患者抗感染治疗过程中存在的问题，从而促进抗感染治疗方案的优化，提高抗感染治疗效果，减少治疗过程中药物不良反应的发生。

1 资料与方法1.1 一般资料筛选徐州医科大学附属医院2015年～2019年收治的腹膜透析相关腹膜炎患者共130例，对其个人基本情况、住院治疗相关情况、病原学情况及抗感染治疗方案进行收集整理。

1.2 方法从医院先联电子病历系统筛选出2015年～2019年收治的腹膜透析相关腹膜炎住院患者病例130例。

对130例腹膜透析相关腹膜炎的病原菌分布情况进行统计分析，对腹膜透析相关腹膜炎患者经验性抗感染治疗方案及明确病原菌后抗感染治疗方案进行用药合理性评价，评价抗感染药物的选择、用法用量、疗程等适宜性。

评价标准依据参照《腹膜透析相关感染的防治指南（2018版）》[3]、2016年更新的国际腹膜透析协会（The International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD） 腹膜透析相关腹膜炎防治指南[4]、《桑德福抗微生物治疗指南（46版）》[5]和相关药品说明书。

1.3 统计学方法统计学分析用 SPSS 20.0 统计软件进行，正态分布的计量资料以（χ—±s）表示，计数资料以频数表示。

2 结果2.1 患者基本情况130例患者全部分布在肾内科，其中男64例，女66例，平均年龄（47±13.7）岁，住院时间为2～53 d，平均为（14.17±11.81）d。

腹膜透析相关性腹膜炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为腹膜透析相关性腹膜炎 (ICD10: T80.201)二、诊断依据：Peritoneal dialysis-related infections recommendations 2005 update，必须具备有下列3项的两项：1、有腹膜炎症状和体征，尤其是腹痛和（或）发热和（或）透出液浑浊；2、透出液常规检查示白细胞＞100×106/L,且中性分叶核占50％以上，尤其后者更有意义；3、透出液革兰染色或细菌培养找到致病菌。

三、选择治疗方案的依据：Peritoneal dialysis-related infections recommendations 2005 update1、寻找排除干扰因素：①腹腔内活动性炎症如活动性结肠炎、阑尾炎、女性盆腔炎；②腹腔内脏器损伤，如肠梗阻、胃穿孔；③感染性腹泻；④嗜酸性细胞增多性腹膜炎；⑤女性患者的月经期或近期做过盆腔检查；2、药物治疗：初始经验抗生素治疗，得到细菌培养结果后按细菌学结果调整抗生素。

四、临床路径标准住院日14-21天五、进入路径标准：第一诊断必须符合腹膜透析相关性腹膜炎(ICD10: T80.201)疾病编码。

六、入院后的检查项目：1、透出液常规、透出液生化、透析出液培养+药敏、透出液涂片找多数菌、透出液涂片找真菌、BCA、PATF、急诊生化5项、尿液分析+尿沉渣、免疫常规、大便常规+OB、肝功能、肾功能、CRP；2、心电图；3、必要时行胸片（正、侧位）及腹平片；4、必要时行腹部彩色B超（肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、前列腺B超）。

七、选择用药：1、经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌，革兰氏阳性菌用第一代头孢菌素/万古霉素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢菌素（头孢他定）；2、得到细菌培养结果根据药敏选用敏感抗生素，细菌培养阴性，继续按原计划用药4～5天，如症状改善提示革兰氏阳性菌感染，按革兰氏阳性菌感染用药。

腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）一、腹膜透析后腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD–10：T85.711）。

（二）诊断依据根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。

1.透出液浑浊伴或不伴腹痛。

2.透出液常规WBC＞100/μl或＞0.1×109/L;多形核细胞＞50%（透出液在腹腔内停留至少2小时）。

3.透出液病原微生物培养阳性。

上述3条中符合2条可确诊。

（三）治疗方案的选择根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD PeritonitisRecommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。

1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。

及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色、真菌涂片和病原学培养+药敏试验。

2.一旦考虑为腹膜透析后腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。

3.初始治疗可经验用药，应联合使用抗菌药物，推荐腹腔给药。

经验性抗感染治疗选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌药物，如万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，第三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌抗菌药物。

根据透出液培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。

《一例终末期肾病患者腹膜透析的个案护理》一、疾病概述终末期肾病是各种慢性肾脏疾病发展的最终阶段，此时肾脏功能严重受损，无法维持身体的正常代谢和排泄功能。

腹膜透析是终末期肾病患者的一种重要治疗方法，它利用人体自身的腹膜作为透析膜，通过注入透析液，使体内的代谢废物和多余水分通过腹膜进入透析液中，然后排出体外，从而达到净化血液的目的。

二、病因及发病机制（一）病因1. 慢性肾小球肾炎：是终末期肾病最常见的病因之一。

长期的肾小球炎症可导致肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化，最终引起肾功能衰竭。

2. 糖尿病肾病：糖尿病患者长期高血糖可损害肾脏微血管，导致肾小球硬化和肾小管间质病变，逐渐发展为终末期肾病。

3. 高血压肾损害：长期高血压可引起肾小动脉硬化，导致肾脏缺血、肾小球硬化和肾小管萎缩，最终发展为终末期肾病。

4. 多囊肾：是一种遗传性肾脏疾病，肾脏内充满大小不等的囊肿，逐渐压迫正常肾组织，导致肾功能受损，最终发展为终末期肾病。

5. 其他：如系统性红斑狼疮、梗阻性肾病、药物性肾损害等也可导致终末期肾病。

（二）发病机制终末期肾病的发病机制复杂，主要包括以下几个方面：1. 肾小球滤过功能下降：各种病因导致肾小球损伤，肾小球滤过率逐渐下降，体内的代谢废物和多余水分不能及时排出体外。

2. 肾小管功能障碍：肾小管对水、电解质和酸碱平衡的调节功能受损，导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

3. 肾间质纤维化：长期的肾脏炎症和损伤可引起肾间质纤维化，进一步加重肾脏功能损害。

4. 内分泌功能紊乱：肾脏是重要的内分泌器官，终末期肾病时可出现促红细胞生成素减少、活性维生素 D 缺乏等内分泌功能紊乱，导致贫血、钙磷代谢紊乱等并发症。

三、临床表现（一）消化系统症状1. 恶心、呕吐：是终末期肾病患者常见的症状之一，主要是由于体内毒素蓄积、代谢性酸中毒等因素刺激胃肠道引起。

2. 食欲不振：患者常出现食欲减退，甚至厌食，导致营养不良。

3. 口腔异味：患者口腔内可出现氨味，是由于体内尿素等代谢废物经呼吸道排出所致。

腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)临床路径一、腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)临床路径标准住院流程（一）适用对象。

规律行腹膜透析治疗的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.0），为行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的患者。

（二）诊断依据。

既往病史中诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，行规律腹膜透析替代治疗。

（三）进入路径标准。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》、《临床技术操作规范——肾脏病学分册》和《腹膜透析操作标准规程》进行。

1.诊断符合。

2.此次仅为行腹膜平衡(PET)试验及透析充分性评估(KT/V)入院。

3.入院评估无其它严重并发症和合并症，无需要特殊处理的情况。

（四）标准住院日4-6天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：①血常规,尿常规，便常规，② 0小时血生化，2小时血肾功和葡萄糖,③ 0、2、4小时腹透液肾功和葡萄糖，④ 24小时腹透液及24小时尿液肾功、离子全套、葡萄糖⑤ 24小时腹透液及24小时尿液蛋白定量测定。

2.根据患者病情可进行的检查项目：铁代谢评估指标，超敏CRP，降钙素原,IPTH，BNP，胸片，心电图，心脏彩超等。

（六）治疗方案的选择。

根据腹膜平衡试验结果选择调整腹膜透析治疗方案。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

无（八）手术日。

无（九）术后恢复。

无（十）出院标准。

完成腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)并出具报告，调整治疗方案。

（十一）变异及原因分析。

存在其它需要处理的并发症或合并症，腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)不能完成或住院时间需要延长。

二、腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的临床路径表单适用对象：规律行腹膜透析治疗的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，为行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的患者。

腹膜透析病历首页姓名：性别：（□男；□女）出生年月：身份证号：民族：婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他）生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他：）身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：家庭住址：邮编：电话：手机：E-mail：职业：工作单位：费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他）联系人：电话：记录日期：医保卡号：门诊号：住院号：腹膜透析ID 号：首次治疗日期：年月日退出日期：年月日腹透置管手术日期; 年月日手术操作者：初始腹透模式: 开始时间：年月日规律腹透模式：开始时间：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他病理诊断：合并症：□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变□肾性贫血□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病□营养不良□其他：传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）；□其他：既往手术史来我科诊治日期：年月日简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）腹透前接受的治疗（随访号）□非肾脏替代治疗年□肾移植年□临时血透年□规律血透年腹膜透析导管类型□Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他）腹膜炎史（□无，□有，发生次）退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因：腹透前相关指标。

腹膜透析管理系统主要流程一、新病人基本资料登记1.门诊或住院病人新入2.血透系统转入二、建立腹膜透析病历。

内容包括：1.腹膜透析病历首页；2.术前评估；3.手术记录；4.腹膜透析导管出口情况；5.腹膜透析处方执行情况6.透析处方调整记录；7.腹膜透析随访（电话）记录；8.腹膜透析家访记录；9.实验室辅助检查；10.用药情况及腹膜平衡试验；11.透析充分性和残余肾功能记录；12.营养状况评估（SGA）；13.生活质量评估；14.腹膜炎记录；15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。

注：对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。

三、透前疾病状态的评估1. 对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。

鉴别是急性还是慢性肾衰竭。

2. 评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况。

3. 明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。

四、置管手术风险的评估1．心功能2．皮肤感染3．腹腔空间和有效腹膜面积4．可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等。

5．心理和精神评估五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。

）六、腹膜透析处方制定初始处方的制定具体制定及调整流程图：1. 初始透析处方的制定依据主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。

①临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或 APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。

②体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。

③残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者适当缩短透析液的留腹时间。

在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方。

根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：⑴肾小球滤过率（GFR）＞ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×2 ～ 4 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 0 ～ 2.0 L/ 日间⑵肾小球滤过率（GFR）≤ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×3 ～ 5 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 2.0 L×1 ～ 2 次/ 日间2. 初始透析处方的制定内容包括:透析模式: （CAPD/ APD/ IPD）根据病情选择；透析液的葡萄糖浓度: （1.5％、2.5％和 4.25％三种）尽可能采用低浓度；每次交换量: CAPD 每次交换量为 2 L交换次数与留腹时间: CAPD 治疗方案中，一般白天交换 3 ～5 次，每次留腹时间为 4 ～ 6 h；夜间交换 1 次，每次留腹时间为10 ～ 12 h。