病案首页主要诊断的选择原则

病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。

根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。

2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。

3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。

4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。

5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。

6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。

7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。

8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。

9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。

10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。

11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。

12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。

13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。

14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。

15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。

16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。

17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。

总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。

2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

病案主要诊断选择的原则病案主要诊断是医生根据患者的症状、体征、检查结果等综合评估的结果，对患者的疾病进行最终的诊断。

正确选择病案主要诊断对于患者的治疗和康复非常重要。

下面将介绍一些选择病案主要诊断的原则。

1. 临床表现的重要性在选择病案主要诊断时，首先要考虑患者的临床表现。

临床表现是指患者在就诊时所出现的症状和体征，包括疼痛、发热、呼吸困难等。

临床表现通常可以反映出患者的疾病类型和程度，因此在选择病案主要诊断时应当优先考虑临床表现。

2. 医学检查的参考价值医学检查是评估患者疾病的重要手段，包括血液检查、影像学检查、组织活检等。

医学检查可以提供客观的数据，帮助医生做出正确的诊断。

在选择病案主要诊断时，需要综合考虑各项医学检查的结果，尤其是对于不明原因的病例，医学检查可以起到关键的作用。

3. 疾病的严重程度疾病的严重程度是选择病案主要诊断的重要考虑因素。

一般来说，对于病情较轻的患者，可以选择疾病的主要表现作为病案主要诊断；而对于病情较重的患者，应当选择导致病情严重的根本原因作为病案主要诊断，以便更好地指导治疗和康复。

4. 疾病的特异性疾病的特异性是选择病案主要诊断的重要依据。

有些疾病具有独特的临床表现和特征性的医学检查结果，可以很容易地确定诊断。

但是也有一些疾病的临床表现相似，需要通过排除其他可能性来确定诊断。

在选择病案主要诊断时，需要结合病史、临床表现和医学检查结果，综合考虑疾病的特异性。

5. 病案编码的要求在选择病案主要诊断时，还需要考虑病案编码的要求。

病案编码是将医疗信息转化为标准编码的过程，可以方便医院管理和统计。

病案编码有一定的规范和要求，选择病案主要诊断时应当符合编码规范，以便进行统计和分析。

总结起来，选择病案主要诊断需要综合考虑患者的临床表现、医学检查结果、疾病的严重程度、疾病的特异性和病案编码的要求。

只有在综合考虑这些因素的基础上，才能做出准确的诊断，为患者提供更好的治疗和康复。

病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。

5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。

11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。

病案首页主诊断的填写原则病案首页主诊断是指医生在病案首页上填写的对患者疾病的最终诊断结果。

正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，也是医疗质量评价和疾病监测的重要依据。

下面将介绍一些填写病案首页主诊断的原则。

1.准确性原则主诊断应准确反映患者的实际疾病情况，医生应根据患者的临床表现、体征、实验室检查结果等综合判断，确保主诊断的准确性。

2.明确性原则主诊断应具有明确性，不能使用模糊、含糊不清的诊断术语。

医生应尽量使用标准化的疾病名称或病理学诊断，避免使用一些模糊不清的诊断术语，如“可能”、“疑似”等。

3.病因学原则主诊断应尽量填写疾病的确切病因，避免使用症状性诊断。

例如，对于肺炎患者，主诊断应填写具体的病原体，如“肺炎链球菌感染性肺炎”。

4.时效性原则主诊断应填写患者当前就诊时的最终诊断结果，不应填写历史性的或曾经的诊断结果。

医生应根据当前就诊的临床资料和检查结果进行诊断，避免填写过时的或已经解决的诊断。

5.单一性原则每个病案首页只能填写一个主诊断，不得填写多个主诊断。

医生应根据病情的轻重缓急，选择一个最能反映患者疾病情况的主诊断进行填写。

6.避免未确诊原则对于未能确定诊断的患者，主诊断应尽量填写临床症状或疾病的病理生理改变，避免使用“待查”、“待定”等诊断术语。

7.规范性原则主诊断应遵循国家和地区的相关规范和标准，如国家卫生和计划生育委员会发布的《病案首页填写要求》等文件。

正确填写病案首页主诊断是医疗机构管理和统计工作的重要环节，医生应遵循准确性、明确性、病因学、时效性、单一性、避免未确诊和规范性的原则，确保主诊断的准确性和可靠性。

这样才能为医疗质量评价和疾病监测提供可靠的数据支持，为患者提供更好的医疗服务。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策发布时间：2022-03-10T10:57:58.305Z 来源：《医师在线》2021年11月22期作者：刘仟方荣成刘春君[导读]刘仟方荣成刘春君（遂宁市中医院；四川遂宁629000）前言：病案首页指的是高度浓缩了患者诊疗信息的病案信息，是临床上用于科研检索、统计医疗信息和管理医院信息的重要工具。

与西医病案首页相比，中医病案首页还包含了中医疾病诊断、证候诊断、治则治法、中医医疗技术信息以及中医相关治疗费用等其他核心病案信息。

病案首页的记录与书写是否规范与标准，直接决定着各专科工作指标与各项医院信息统计数据的准确率。

然而，在当下病案首页填写的主要诊断选择中，普遍存在着“临床医师缺乏国际疾病分类诊断、主要诊断选择原则等方面的知识”、“对中医病案首页填写缺乏重视”等问题，给医院的医疗信息管理带来严重的影响和干扰。

为提高我院病案首页填写质量，本文就当下存在的问题及主要诊断选择的原则及对策做如下叙述：关键词：病案首页填写；主要诊断选择；问题；对策Problems and Countermeasures in the Main Diagnosis Selection in the First Page of Medical Records Liu Qian Fang RongchengSuining Traditional Chinese Medicine Hospital, Suining, Sichuan 629000Foreword: The first page of the medical record refers to the core part of the medical record information, which is an important tool for clinical research, retrieval, statistics of medical information, and hospital information management. Whether the record and writing of the medical record first page is standardized and standard directly determines the work indicators of each department Accuracy of statistics with various hospital information. However, among the main diagnosis choices filled out on the first page of the current medical records, there are widespread "clinicians lacking knowledge of the names of international disease classifications and the principles of main diagnosis selection", "lack of attention to the filling of new medical records" and "interns, etc." Problems such as "lack of clinical experience" have brought serious impact and interference to the hospital's medical information management. In order to improve the quality of filling in the first page of our hospital's medical records, this article describes the current problems and the principles and countermeasures of the main diagnosis options as follows: Keywords: fill in the first page of medical records; main diagnosis options; problems; countermeasures ICD-10是目前国际统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础，我国作为WHO的成员国，需使用ICD-10进行疾病诊断选择描述。