主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理

病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。

根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。

2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。

3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。

4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。

5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。

6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。

7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。

8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。

9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。

10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。

11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。

12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。

13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。

14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。

15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。

16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。

17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。

总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。

准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。

本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。

一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。

2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。

4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。

5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。

6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。

7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。

8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。

二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。

2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。

3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。

4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。

5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。

6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。

7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。

三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。

2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。

3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。

4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。

5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。

2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。

3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。

2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

病案首页主诊断的填写原则-回复病案首页主诊断的填写原则是医务人员在记录患者病情信息时需要遵守的规范，它对于日后医疗保险报销、医学研究和统计分析具有重要意义。

在填写主诊断时，我们应该遵循以下原则：一、准确性原则主诊断是确定患者具体疾病的核心内容，它对于医疗保险报销和医学研究具有决定性的影响。

因此，在填写主诊断时，医务人员必须保证准确性。

准确性包括两个方面：一是针对患者的具体疾病进行确诊，确保诊断结果是准确的；二是填写病案首页时，需要根据确诊结果填写主诊断，不能出现任何模糊或不确定的情况。

二、层级性原则主诊断在病案首页中通常位于第一行，它应该是整个病历中最重要、最为关键的诊断。

在填写主诊断时，医务人员需要选择对患者来说最为重要的疾病作为主诊断，这样能更好的反映患者所患疾病的严重程度和治疗重点。

三、专科性原则主诊断不仅仅是一个病名，还需要体现患者所就诊的专科医生的专业性。

在填写主诊断时，应该根据患者就诊的专科医生的专业领域，选择专科性的疾病作为主诊断。

比如，如果患者是就诊于心脏科，那么主诊断应该是一个与心脏病相关的疾病名。

四、独立性原则主诊断需要独立于其他疾病诊断，即主诊断应该是一个独立的病名，不受其他疾病的影响。

在填写主诊断时，医务人员应注意排除其他疾病的干扰，确保主诊断是独立的。

五、疾病编码原则主诊断在病案首页上需要填写ICD编码。

ICD编码是一种统一的国际疾病分类系统，它能够在国内外医学界充当共同的语言和工具。

在填写主诊断时，医务人员需要根据患者的确诊结果，参照ICD编码手册，选择正确的编码填写病案首页。

在日常填写病案首页主诊断时，医务人员应该严格按照以上原则进行操作，确保填写的主诊断准确、可信、科学。

只有这样，才能够更好地为医疗保险报销、医学研究和统计分析提供可靠的数据支持，为患者提供更好的医疗服务。