手术文书记录管理规定

一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。

三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。

（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。

（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。

（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。

2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。

（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。

（3）按规定的时限将医疗文书归档。

（4）按规定程序销毁医疗文书。

四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。

（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。

（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。

2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。

（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。

（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。

3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。

（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。

（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。

4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。

（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。

（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。

五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。

医院文书管理制度医院文书管理制度11、加强对的管理，并完善登记制度。

2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。

3、除特别说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。

4、应当使用中文和医学术语。

通用的外文〔目前主要指英语〕缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。

5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。

修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。

6、因抢救急、危重病人未能准时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。

7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量掌握人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。

阅后应当马上归还。

不得泄露患者的隐私。

8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。

9、在患者住院期间，其全部医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到患者的化验单〔检查报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。

10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。

11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。

12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人供应以下有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当供应有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的.有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。

2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。

3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。

4．日期书写要求：如：2023年7月8日。

5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。

6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。

7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。

医疗记录与文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗记录与文书管理工作，确保医疗质量和医疗安全，保护患者的合法权益，订立本制度。

第二条本制度适用于医院全体医务人员，在医疗过程中的记录与文书管理。

第三条医疗记录与文书是医疗过程中紧要的证明和依据，包含但不限于病历、医嘱、护理记录、手术记录等。

第四条医院负责人担负医疗记录与文书管理的最终责任人，负责监督、检查、评估和引导工作。

第二章医疗记录管理第五条医院要建立完善的电子病历系统，包含病历编码、病历存档、病历索引、数据备份等功能。

电子病历系统应符合国家相关法律法规的要求。

第六条医院设立电子病历管理员，负责电子病历系统的管理和维护，并进行必需的培训和引导。

第七条医务人员应正确、完整及时地记录医疗过程中的各项信息，包含但不限于患者基本情况、主诉、诊断、治疗方案、用药情况、手术过程等，确保医疗记录的准确性和真实性。

第八条医务人员在录入电子病历时，应使用真实身份进行操作，禁止冒用他人身份或随便修改他人记录。

第九条医务人员应及时签名确认本身所记录的内容，并注明记录的时间，以确保责任的明确和追溯性。

第十条医院要建立医疗记录审核制度，对医务人员的记录进行审核，以确保记录的质量和合规性。

第三章文书管理与保管第十一条医院要依据法律法规的要求，订立文书管理与保管制度，对医疗文书进行规范管理和长期保管。

第十二条医院要设立特地的文书管理员，负责医疗文书的管理、保管和归档。

第十三条医务人员应按规定格式填写各类医疗文书，并进行适当的标注和签名确认，以确保文书的真实性和可读性。

第十四条医院要订立文件整理和归档的流程和标准，确保文书的有序存放和检索。

第十五条医院要建立文书保管的制度，依据国家相关法律法规的要求，对不同类型的医疗文书进行分类、质量评估和定期销毁。

第十六条文书管理员要定期对存档文书进行检查和整理，保证文书的完整性和安全性。

第四章监督与评估第十七条医院要建立医疗记录与文书管理的监督评估制度，定期对医务人员的记录和文书进行抽查和评估。

医疗文书规范管理制度医疗文书是医疗机构开展医疗活动的重要组成部分，它不仅是医生诊断治疗的依据，也是医患交流的重要纽带。

为了确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，医疗机构需要制定并实施医疗文书规范管理制度。

本文将就医疗文书规范管理制度进行详细阐述。

一、医疗文书的定义和分类1. 定义：医疗文书是医疗机构在医疗活动中使用的各种书面文件，包括病历、检验报告、处方单、手术记录等。

2. 分类：医疗文书可以根据其用途和形式进行分类。

根据用途可以分为临床文书、行政文书和统计文书；根据形式可以分为纸质文书和电子文书。

二、医疗文书规范管理的重要性1. 提高医疗质量：规范管理可以确保医疗文书的准确性和完整性，提高医疗活动的质量，减少医疗事故的发生。

2. 保障医患权益：规范管理可以避免医疗纠纷和法律风险，保障医患双方的权益，维护医患关系的稳定。

3. 便于信息交流：规范管理可以统一医疗文书的格式和内容，方便医患之间的信息交流，提升医患沟通效果。

三、医疗文书规范管理制度的内容1. 文件管理：明确医疗文书的编制、审核、归档和保存要求，确保医疗文书的真实性和完整性。

2. 文书格式：制定统一的文书格式，明确文书的标题、内容、签名、盖章等要素，减少格式上的差异。

3. 诊疗记录规范：明确医生诊疗过程中的记录要求，包括病历记录、检查结果记录等，确保诊疗过程的可追溯性。

4. 医疗术语规范：规定医疗术语的使用标准，避免术语的混淆和误解，减少医疗错误的发生。

5. 电子文书管理：规范电子文书的生成、传输、存储和查阅方式，确保电子文书的安全性和可靠性。

四、医疗文书规范管理制度的实施和监督1. 培训和宣传：医疗机构应定期进行医疗文书规范管理的培训和宣传，提升医务人员的专业水平和规范意识。

2. 外部审核：医疗机构可以委托第三方机构进行医疗文书规范管理的外部审核，以确保制度的落实和执行效果。

3. 内部监督：医疗机构应设立专门的医疗文书管理岗位，负责对医疗文书的编制、审核和归档进行监督和检查。

手术护理文书管理制度一、总则为规范手术护理文书的管理，保障手术安全，提高医疗质量，制定本管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于医院所有手术相关文书的管理工作。

三、责任部门1.手术部门：负责手术相关文书的录入、归档和审查工作。

2.护理部门：负责协助手术部门进行文书管理工作。

3.质控科：负责监督和评估手术护理文书管理工作。

四、文书种类1.手术记录：记录手术全过程的详细情况，包括手术名称、手术时间、手术者姓名、手术过程、手术后处理等内容。

2.麻醉记录：记录麻醉全过程的详细情况，包括麻醉方法、麻醉药物使用情况、麻醉效果等内容。

3.术前准备记录：记录手术前患者的检查结果、术前准备情况等内容。

4.手术室护理记录：记录手术室护理人员对患者的护理情况。

5.麻醉室护理记录：记录麻醉室护理人员对患者的护理情况。

五、管理流程1.手术部门在手术结束后及时完成手术记录和麻醉记录的录入工作。

2.护理部门协助手术部门进行手术室护理记录和麻醉室护理记录的录入工作。

3.质控科进行手术护理文书的审查工作，发现问题及时指导手术部门进行整改。

4.手术护理文书的归档工作由手术部门负责，保证文书的完整性和准确性。

六、管理要求1.手术记录必须真实、详细、准确，不得漏填漏记。

2.麻醉记录必须完整、清晰、规范，不得有涂改情况。

3.术前准备记录必须包括患者的全面检查情况和术前准备工作。

4.手术室护理记录和麻醉室护理记录必须真实记录护理过程和护理效果。

5.手术护理文书的归档必须按照规定的时间、方法和地点进行。

七、违规处理对于违反本管理制度的行为，应当按照相关规定进行处理，情节严重的应当追究责任。

八、附则本管理制度自发布之日起正式实施，如有需要调整，应当经过相关部门的审核和批准。

以上是手术护理文书管理制度的内容，希望各相关部门能严格执行，保障患者的安全和医疗质量。

第一章总则第一条为加强医疗文书档案管理，确保医疗文书档案的完整、准确、安全和有效利用，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构内所有医疗文书档案的管理工作。

第三条医疗文书档案管理应遵循以下原则：1. 法规原则：严格遵守国家有关档案管理的法律法规，确保档案管理的合法性、合规性。

2. 完整性原则：确保医疗文书档案的完整、准确，不得损毁、丢失或篡改。

3. 安全性原则：采取有效措施，确保医疗文书档案的安全，防止火灾、水灾、盗窃等事故发生。

4. 利用性原则：便于档案的查阅、利用，提高档案利用率。

5. 保密性原则：严格保密，防止医疗文书档案中的患者隐私信息泄露。

第二章职责与分工第四条医疗机构设立档案管理部门，负责医疗文书档案的收集、整理、保管、鉴定、销毁等工作。

第五条档案管理部门职责：1. 负责制定医疗文书档案管理制度，并组织实施；2. 负责医疗文书档案的收集、整理、归档工作；3. 负责医疗文书档案的保管、鉴定、销毁工作；4. 负责医疗文书档案的查阅、利用工作；5. 负责档案管理人员的培训、考核工作。

第六条医疗机构其他部门职责：1. 严格执行医疗文书档案管理制度，确保档案管理的规范、有序；2. 按时、准确、完整地提供医疗文书档案；3. 加强与档案管理部门的沟通与协作，共同做好医疗文书档案管理工作。

第三章收集与整理第七条医疗文书档案的收集范围：1. 医疗机构的组织机构、规章制度、会议记录等文件；2. 医疗机构的业务文件，包括病历、检查报告、手术记录、诊断证明等；3. 医疗机构的财务、人事、设备等档案；4. 医疗机构的科研项目、学术论文、著作等。

第八条医疗文书档案的整理要求：1. 分类整理：按照档案的性质、内容、时间等进行分类整理；2. 编号管理：为每份档案赋予唯一编号，便于查找；3. 编目工作：对档案进行详细编目，包括档案名称、编号、形成时间、页数、保管期限等；4. 档案盒制作：使用符合标准的档案盒，确保档案的安全、整洁。

规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。

第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。

第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。

第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。

第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。

2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。

3.编号应当连续、有序，不得间断。

第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。

第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。

2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。

3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。

4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。

5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。

第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。

第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。

第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。

第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。

2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。

第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。

病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。

1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。

1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。

二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。

2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。

2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。

2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。

2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。

三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。

3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。

3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。

3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。

3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。

3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。

3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。

3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。

3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。

3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。

3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。

医疗文书管理制度模板一、目的为规范医疗文书的书写、保管、使用和传递，确保医疗文书的准确性、完整性和合法性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和相关法律法规，特制定本管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗文书的管理工作，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。

三、管理原则1. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密，未经患者同意或法律允许，不得泄露。

2. 完整性：医疗文书应完整记录患者的诊疗过程，不得随意增删或涂改。

3. 准确性：医疗文书中的信息必须准确无误，确保医疗安全。

4. 及时性：医疗文书应及时书写和更新，不得延误。

四、医疗文书的书写要求1. 使用医院规定的文书格式和表格。

2. 字迹清晰，语言规范，术语准确。

3. 必须由具有相应资质的医务人员书写。

4. 签名完整，包括医师签名、护士签名等。

五、医疗文书的保管1. 医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏或被盗。

2. 病历等重要文书应存放在指定的病历室或电子病历系统中。

3. 定期对医疗文书进行检查和维护。

六、医疗文书的使用1. 医疗文书仅供医疗、教学、科研和医院管理使用。

2. 非医疗人员未经允许不得查阅医疗文书。

3. 医疗文书的复制或借阅需经医院管理部门批准。

七、医疗文书的传递1. 医疗文书的传递应有明确的记录和签字手续。

2. 紧急情况下，应确保医疗文书的快速传递，不耽误患者治疗。

八、违规处理违反本管理制度的行为，将根据情节轻重，给予警告、罚款、记过等处分，严重者将依法追究法律责任。

九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院管理部门负责解释。

2. 本制度如与国家新颁布的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。

请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医院或医疗机构的需求。