腰椎间盘突出症诊断及鉴别

.腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／3的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。

先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。

部位多在下腰背和腰骶部。

这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。

约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。

其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。

95％的腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。

疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。

半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。

病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。

对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。

有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。

典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。

另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。

腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。

2、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰")，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。

腰椎间盘突出症(lumbar intervetebral disc herniation，LIDH)最典型的临床症状是坐骨神经痛或腰腿痛，这是绝大多数该病患者的就诊主诉，从而成为临床医生初拟诊断或诊断方向的基本依据，对下一步体检与辅助检查的正确选择具有引导作用。

此外，典型的LIDH患者尚有肌肉萎缩、运动无力、反射与感觉异常，以及病变节段椎旁深压痛等常见的神经体征。

他们对LIDH的正确诊断具有重要价值，从而成为现行该病诊断标准的主要内容。

然而，临床上悉具这些症状体征的典型的患者并不恒见。

现实是，不同的患者甚至同一患者的不同病程阶段，其临床症状体征的殊常多寡与出没消长皆有较大的差异。

其中，有一种特殊类型的LIDH患者仅有单一的腰痛，而无下肢放射痛及其他特异性的阳性体征，或被称作“腰痛型腰椎间盘突出症”(lumbar intervertebral disc herniation with pure lumbago，LIDHPL)。

由于该病可供诊断的临床证据非常少，加之腰腿痛的多源性，以及无症状腰椎间盘突出的干扰和影像学检查的非特异性等，使得该病的“及时诊断”较为困难。

若认识不足，问诊不细，查体不周，极易造成漏诊与误诊。

1 腰痛型腰椎间盘突出症的诊断1.1 腰痛特点与诊断 主诉、病史、阳性体征与影像学发现是包括LIDH在内的绝大多数腰腿痛病临床诊断的一般步骤与基本依据。

其中，患者的主诉是疾病诊断或判断诊断方向的首要依据。

临床上，各种腰痛的性质、部位及其变化规律具有相对的特征性，理论上就成为特定疾病诊断与鉴别诊断的重要依据之一。

综合研究发现，LIDHPL的腰痛有以下特点：①疼痛部位多局限在腰部一侧、两侧和(或)后正中，很少有下肢放射痛，仅少数患者痛涉一侧或两侧臀股，但仍以腰痛为重。

②疼痛以酸痛、钝痛、胀痛或刺痛为主，疼痛部位深在，绝大多数具有椎管内疼痛的特点，即咳嗽、打喷嚏或大便等增加腹压时明显加重，仰卧位休息后或可缓解，久坐久立后椎间盘内压增高，也可使症状加剧。

腰椎间盘突出的鉴别诊断发布时间：2021-12-30T01:28:59.843Z 来源：《医师在线》2021年32期作者：韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫[导读] 腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫华北理工大学?063210摘要：腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，伴随腰腿疼痛，也可发生在腰臀部肌肉或者筋膜等造成发射性下肢不适，也存在部分假性坐骨神经痛症状，应该加以区分并鉴别诊断。

关键词：腰椎间盘突出；鉴别诊断；坐骨神经痛引言：腰椎间突出是一种退行性改变，病发时对患者的生存质量造成极大的影响，且神经功能改变多种多样，为了对其进行有效的鉴别诊断，仍需区分不同症状下疼痛改变，以便制定合理的预防措施。

本文基于当前临床上腰椎间盘突出临床症状，选择不同的鉴别诊断措施，为此综述如下，以期为相关临床研究提供一定的参考。

1.椎间盘性疼痛作为疼痛科中比较常见的一种疾病，椎间盘的疼痛并不一定是由疝出导致的，因为很多情况下病人的椎间盘并不会显示出太多的异常[1] 。

值得注意的事，人体的腰间盘组织是由多种神经所控制的。

对患者进行检查时，若患者直腿抬高的实验结果是阳性，要让患者做脊髓造影来确定发生病变的准确位置。

椎间盘患者因为神经根长时间受到压力会导致周围的肌肉萎缩，患者椎间盘疼痛时一般都是放射状疼痛，病情严重的患者甚至检验结果会呈阳性。

2.关节突关节病变椎间滑膜关节不稳定或者滑膜关节的神经被压迫都会引起滑膜关节的病变和疼痛。

人体中的各个关节都会存在这种现象，关节腔内发生病变或者产生炎症时的疼痛感与椎间盘突出的症状有很高的相似度有时会难以辨认[2] 。

有些患者患病后症状并不明显，通过X光线可以发现，滑膜关节的异常，但是有时候病症明显的患者利用X光线来检查身体却无法准确判断病情，所以，在对患者做检查时，要加一些辅助手段，例如做CT和MRI，可以提高对病情的判断准确度，有利于患者后续的治疗。

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。

通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。

一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。

而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。

间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。

开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。

可表现为疼痛、麻木和胀痛。

而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。

对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。

脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。

表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。

足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。

病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。

这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。

二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。

但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。

白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。

腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。

椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。

腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。

屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。

二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。

常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。

腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。

直腿抬高试验无放射痛。

三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。

临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。

腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。

退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。

四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。

多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。

主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。

直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。

五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。

腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／3的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。

先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。

部位多在下腰背和腰骶部。

这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。

约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。

其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。

95％的腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。

疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。

半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。

病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。

对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。

有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。

典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。

另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。

腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。

2、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰")，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。

1。

肌筋膜炎：中年人发病最多，多因受凉、劳累、不良姿势等因素诱发.患者主要感觉脊背疼痛，常见部位在附于髂棘或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌.腰骶部肌筋膜炎时,因窦椎神经受到刺激,引起局部疼痛和下肢放射痛.引起的放射痛不按神经节段分布。

一般经非甾药，肌松剂,令配合物理治疗后症状可明显缓解。

2.腰椎结核:患者可有全身结核中毒症状，常有叫长期的腰部钝痛，休息好转,但无完全缓解的间歇期而呈持续性疼痛。

下肢痛通常较腰痛症状为晚，因腰椎病灶部位而异，表现为一侧或两侧下肢痛.检查时可见腰部保护性强直，活动受限，活动时疼痛加重。

腰部可出现后突畸形.髂窝部或腰三角处能扪及寒性脓肿。

有区域感觉运动障碍，腱反射改变，肌萎缩.化验检查血沉增快.X线示两椎体相邻缘破坏,椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清,腰椎向后成角畸形。

CT和MRI示椎体1.腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。

结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。

X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。

3。

腰椎肿瘤：椎管内肿瘤包括硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤，神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤较多见。

椎体和附件多为转移性肿瘤.这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。

症状出现多无外伤史、进行性加重，神经损害严重程度与肿瘤大小有关，休息不能缓解症状。

累及骨性结构的肿瘤在X线片和CT片上多可现实病变，非骨性组织的肿瘤首选MRI检查。

4。

腰椎管狭窄症：间歇性跛行是该病最突出的症状，步行一段距离后，下肢出现酸痛、麻木、无力、蹲下休息后才能继续行走。

检查可无任何异常体征。

严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍。

5。

关节突关节病变和脊柱失稳：关节突关节是滑膜关节，关节面方向在同心圆圆弧上，左右对称。

如果发育不对称和劳损会发生退变性关节炎,滑膜炎、滑膜嵌顿，有时形成关节游离体，引起腰神经后支支配区症状。

腰椎X线片，尤其是斜位片和CT可显示关节病变。