肾小球滤过功能的各项检查方法
肾小球的主要功能为滤过作用,反映其滤过功能的主要客观指标为肾小球滤过率(glomerular filtration rate ,GFR) 。
肾小球滤过率是指单位时间(min) 从双肾滤过的血浆的毫升数。
GFR 不能直接测定,只能通过某种标志物的清除率的测定而得知。
测定GFR 的标志物有两大类: (1) 外源性标志物:①多糖类:如菊粉。
②放射性核素标记物:水溶性标记螯合物如51cr - EDTA(51铬- EDTA) 、99m Tc - DTPA(99m锝- 二乙烯三胺五醋酸) ;125 I (125碘) 或131 I 标记的造影剂,如泛影酸盐和脑影酸盐。
③非放射性标记的造影剂:如碘海醇。
（2）内源性标志物:是指体内存在的物质,如肌酐、尿素、Cystatin C 等。
一、外源性标志物
1、菊粉清除率( Cin)
菊粉( Inu lin) 是由果糖聚合而成的一种多糖,人和动物体内不含有它。
静脉注射后不被机体分解、结合、利用或破坏。
其分子量小( 5 200), 可自由透过肾小球滤过膜, 既不被肾小管重吸收, 也不被肾小管排泌, 故Cin 能准确地反映肾小球滤过率, 是测定GFR传统的标准方法。
参考范围: 成人按1. 73m2标准体表面积计算, 男性为( 125 ±10) m l/m in、女性为( 118 ±10) m l/m in。
C in随年龄老化而降低, 40 岁以后每年减少1.
16 m l/min( GFR 每年约降低1% ) 。
60岁以上老人接近青年期的1 /2。
Cin检测过程需持续静脉点滴及输尿管插管留取尿液,试验过程中需要多次取血留尿计算其肾清除率,测定方法繁琐,因此临床不做常规使用，一般仅限于实验研究。
2、99m Tc- DTPA清除率( CI99m Tc):
肾清除率的放射性核素法测定一般使用51 Cr- EDTA、99m T c- DTPA、125 I 或131 I标记的泛影酸盐等。
其中99m Tc- DTPA来源丰富, 价格相对便宜,半衰期较短, 安全准确, 因而被广泛采用。
99m T c- DTPA, 在临床上被用作组织扫描制剂, 也是目前测定GFR 的首选药物。
此标记化合物经静脉注射后,全部被肾小球滤过而不被肾小管重吸收和分泌, 故肾脏对它的清除率等于GFR。
参考范围：男性为( 125 ±15) m l/m in, 女性为( 115 ±15) m l/m in。
随着年龄的增加会有所降低。
用99m Tc DTPA 测定GFR 不仅灵敏准确, 而且还能分别测出两肾的GFR值, 这是其他检查方法无法做到的。
放射性核素GFR测定主要用于监测某些慢性肾功能不全患者的病情改变, 尤其在观察某项治疗措施延缓肾脏损害进展的疗效时, 99m Tc DTPA常为最好的检测方法。
因为这种观察往往要在几年时间内长期追踪肾功能的改变, 而此时患者肌萎缩加重, Scr(血清肌酐) 和Cc r( 肌酐清除率) 均不能正确地反映肾小球滤过功能的变化情况。
3、碘海醇清除率( C ioh)
非放射性核素标记的造影剂: 目前常用的为非离子碘造影剂碘海醇, 在体内与蛋白质结合率非常低( < 2 %) ,不被任何器官吸收和代谢,只从肾小球滤过,不被肾小管重吸收及排泌,适合作为GFR 的标记物。
碘海醇清除率检测方法学原理与同位素方法完全相同。
C ioh的参考范围也与年龄有关: 20 ~ 50岁为100 ( 78~ 122) m l/m in /1. 73m2; 51~ 65岁为83 ( 58 ~108) m l/m in /1. 73m2; 66 ~ 80 岁为72 ( 52 ~ 92 ) m l/m in /1.
73m2。
由于碘海醇在血清中浓度很低, 若使用X线荧光法测定, 需要较大剂量的碘海醇, 可能对受试者的肾功能造成损害, 所以大多数采用高压液相层析法
( HPLC), 但该方法昂贵且技术要求高, 临床上较少应用。
二、内源性标志物
1、内生肌酐清除率(Ccr)
是目前临床上最为常用的检测GFR 的方法。
肌酐是人体内肌酸的代谢产物。
在肌肉容积相对固定和肌肉活动相对稳定的情况下,肌酐生成量非常恒定,产生速度约为1mg/ min ,肾脏也以大体相似的速度排出,故正常人血浆肌酐浓度及尿中排出量均很恒定。
肌酐分子质量113u ,无毒性,不被肾脏代谢,在血循环中不与蛋白质结合,可自由通过肾小球,不被肾小管重吸收,在血肌酐无异常升高时,也不被肾小管排泄。
因此可以采用内生肌酐清除率代表GFR。
由于血肌酐除了包括内生肌酐还有外源性肌酐,内生肌酐即为肌酸代谢产生的肌酐,外源性肌酐来自动物的骨骼肌如瘦肉、鸡肉、鱼肉等。
因此进行24h Ccr 的测定前应严格禁止食用肉食2～3d ,以排除外源性的干扰。
参考范围: 男性( 105±20) m l/m in, 女性( 95±20 ) m l/m in
临床上常用Ccr来粗略估计GFR。
根据Ccr, 一般可将肾功能分为4 期。
Cc r( 51~ 80 ) m l/m in为肾衰竭代偿期;Ccr( 50~ 20) m l/m in为肾衰竭失代偿期;
Ccr( 19~ 10m l) /m in为肾衰竭期; C cr< 10 m l/m in为尿毒症期或终末期肾衰竭。
2、Cockcroft- Gault肌酐清除率( CG)
Ccr测定时收集24h全部尿标本比较麻烦, 容易产生误差。
全天Ccr也有波动,同一个人多次测定C cr结果的差异可达到25%, 故1976年Cockcroft和Gau lt提出无尿计算法测定Ccr。
无须测定尿肌酐, 仅依据血浆肌酐浓度和年龄、体重即可推算出Cc r值。
Cockcroft- Gault法的计算公式是:
女性: C cr( m l/m in) = ( 140- 年龄) *体重( kg) /85*Scr( m g /d l)
男性: Ccr( m l/m in) = ( 140- 年龄) *体重( kg ) /72 *Scr( m g /d l)
但此公式不适用于老年人、儿童及过度肥胖者。
上述公式中, Scr是血浆肌酐浓度( 以m g /dl计)。
现在肌酐值以um o l/L为单位报告, 需换算成mg /dl(即除以88. 4) 再代入公式。
3、血肌酐( serum creatinine ,Scr)
血肌酐是判断肾小球功能的简便而有效的指标。
参考区间：苦味酸终点法，健康成年人:
男性: 44 - 133μmol/L(0.5 -I. 5 mg/dl)
女性: 70 -106μmoIl L(0.8 -I. 2 mg/dl)
当肾小球滤过功能减退时,理论上讲血肌酐的浓度会随内生肌酐清除率下降而上升,但研究显示当肾功能下降到正常的1/ 3 时,血肌酐才略微上升,并且严重
肾脏疾患者约2/ 3 的肌酐从肾外排出,因此在肾脏功能下降的早期和晚期都不能直接应用血肌酐来判断GFR 的实际水平。
3、血清尿素（Urea）
最早作为估计GFR 的指标之一。
正常情况下血中的尿素主要经过肾小球滤过而随尿排出。
当肾小球滤过功能减退时,血中浓度升高,故测定血中尿素可粗略估计GFR。
参考区间：健康成年人血清尿素浓度:2.9 - 8.2 mmol/L。
血中尿素含量受肾外因素影响,如消化道大出血、尿路梗阻、严重浮肿、大量体腔积液、长期高蛋白饮食、感染、发热等因素都会使血液中尿素含量增加,因此目前一般不单独应用尿素来判断GFR。
Urea和Ccr 同时测定更有意义,肾功能正常时,Urea(mg·dL - 1 ) / Scr (mg·dL - 1) 为10/ 1～15/ 1 ,比值升高多为肾前性因素影响,比值降低多为肾性病变。
4、血清胱抑素C ( Cystatin C )测定
胱抑素( 即人类胱蛋白酶抑制剂C, Cystatin C) 是一种13ku 小分子物质,由
所有有核细胞产生,产生速度十分恒定,在炎症时不会升高,血中的浓度不受年龄、肌肉容积、营养状况等因素的影响。
可以自由通过肾小球滤过膜,而其分子质量又大于肌酐,且带正电荷,使其更易反映滤过膜屏障通透性早期的变化,是比肌酐
更灵敏的标志物。
血清胱抑素C 的参考范围因测定方法不同而有差异。
颗粒增强免疫比浊法测定时, 成人的参考范围为( 0. 61~ 1. 22) m g /L;
酶免疫测定法( ELA ),成年男性为( 2. 14±0. 31) mg /L, 女性为( 1. 78±0. 26) mg /L。
5、瘦体重法肌酐清除率( LBW Ccr)
瘦体重法肌酐清除率( lean body weight Creatinine clearance, LBW Ccr) 是近年来发展起来的测定肌酐清除率的一种新技术，比Ccr准确度高。
主要是因为它使用人体脂肪分析仪测得人体"瘦体重" ( 指非脂肪组织, 即体内肌肉组织的重量) 来推算每日肌酐的排出量, 排除了体重中个体变异大的脂肪组织的影响, 因此推算的Ccr 更准确, 而且方法简便, 重复性好,也适用于肥胖及肾功能不全者, 值得推广应用。
