留守儿童设备登记表

8（4）班任固镇留守儿童登记表224号附件1-3（1）
附件3
留守儿童基本情况统计表
单位名称：填表时间：年月日
序号姓名
性
别
年
龄
家庭住址
父亲母亲
务工
地点
监护人年级班主任
姓名电话姓名电话关系姓名电话
1 郝永琪男14 任固镇公有村郝之国潘文英187******** 天津祖孙赵连香187******** 8（4）秦晓燕
2 韩梦妍女14 任固镇二街村韩献伟136******** 巩新花汤阴祖孙女韩新平1593728747
3 8（4）秦晓燕
3 邓婕女1
4 任固镇冯家巷邓文峰付瑞芹天津祖孙女邓庆梁187******** 8（4）秦晓燕
4 季嘉豪男1
5 任固镇南庄村季国亮185******** 沼军丽山西祖孙杨荣185******** 8（4）秦晓燕
5 秦英杰男14 任固镇白龙村秦春印1372671546
6 杜军丽136******** 广州祖孙秦福章134******** 8（4）秦晓燕
6 付科男14 任固镇商城村付麦喜135******** 申兰萍安阳祖孙吴
新爱152******** 8（4）秦晓燕
7 荀宝亮男14 任固镇梁儿寨
村
荀太平陈春桃湖北祖孙荀明远151******** 8（4）秦晓燕8
9
10
11
12
―1―
13
填表人：―2―。

留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。

谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。

姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位家庭住址就读形式姓名外出时间外出地点手机号码性别出生年月学习情况与学生的关系手机号码手机号码结对时间父母外出情况实际监护人情况职业广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位就读形式广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码手机号码结对时间实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间。

™™留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

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