中医药围术期应激反应调控

手术麻醉与应激反应
“应激”是机体受到物理性、机械性、化学性损伤或由于情绪的强烈
变化引起的机体神经、内分泌以及体内平衡状态的改变。

现代的医疗技术可以治疗疾病，但治疗的过程也可以说是对人体的损
伤过程。

比如，手术是治疗疾病的手段，但在手术过程中不可避免的
伴随着物理的、机械的、化学的损伤，会引起免疫系统的反应如炎性
介质释放；病人在接受手术的前、中、后伴随着不同程度的紧张、焦
虑等情绪的变化，由此引起肾上腺皮质激素水平增高导致血压异常增高，引起内分泌的变化如血糖增高；甚至围绕手术进行的一些简单的
处置都会产生一些不良的反应，比如留置胃管会产生恶心、呕吐、咽
部不适，留置尿管会产生尿路、膀胱的刺激症状等。

以上这些只是人
体对于手术作出的应激反应的一部分，还有很多更复杂的变化随时可
能发生，考验着病人和医生。

外科把手术前的准备期、手术当天和手术后的恢复期统称为“围手术期”，这个时期对于手术病人来说，是“应激反应”的产生、发展和
逐步平和的过程。

现代医学已经认识到应激的危害，从治疗理念入手，革新传统，尽量降低应激的强度，促进病人早日康复：术前与病人沟
通以取得病人合作；进行适当的营养支持；选择恰当合理的麻醉方法；提高手术技术，减少手术时间，避免过度处置；术后止痛；术后早活动、早进食。

如果围手术期的治疗能够以降低应激的理念为中心，必
然会在一定程度上加快病人的康复、减少并发症、早出院、降低住院
费用。

快速康复指南围手术期管理快速康复外科是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应, 达到快速康复的目的。

快速康复其核心在于减少手术患者的应激反应一方面，外科医生可通过缩短术前禁饮时间，避免机械性灌肠，进行微创手术等措施，减少围手术期应激。

另一方面，麻醉医生可采取抗应激、抗炎，维持重要脏器灌注防止脏器缺血缺氧发生，维护围手术期肠道功能以及采用低阿片/去阿片多模式镇痛等措施，防范围手术期外科操作、麻醉操作等伤害性刺激对重要脏器功能的伤害。

快速康复外科对传统麻醉学管理提出挑战（1）要求麻醉医生在手术结束后，首选在手术间拔除气管导管，并经麻醉后恢复室（PACU）而非 ICU 将患者送回外科病房；对于经过外科手术及麻醉后，机体内环境严重恶化及出现严重并发症的患者，可考虑送至 ICU 作进一步治疗。

（2）采用低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案，避免阿片类药物导致的恶心呕吐、头晕以及肠梗阻影响下地活动进程，以加速患者术后早期下地活动。

（3）优化围手术期管理措施，以保护患者的肠道功能, 为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件。

具体内容具体实践要求：术后早期下地活动和尽早恢复经口摄食饮水。

如何防止术后发生谵妄（1）谵妄是影响患者术后住院时间、花费以及围手术期死亡的高危因素。

（2）全麻吸入丙泊酚优于七氟醚，可降低谵妄的发生率，同时全身麻醉中监测 BIS 也可以降低。

如何做到术后早期拔管肺保护能确定术后拔管，相关原则：（1）肺保护性通气策略的实施：维持低潮气量（6～8 mL/kg）、低氧浓度（< 60%）吸入、给予呼气末正压（5～8 cm H2O）以及在拔管前至少实施一次肺复张性通气手法。

（2）肺泡与肺血流交换系统的保护：可通过实施目标导向液体管理（GDFT）联合预防性缩血管药物防止容量过负荷导致肺静水压型肺水肿的发生，大型手术实施抗炎管理可预防肺内皮细胞通透性增加相关的渗透性肺水肿的发生。

围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。

糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。

围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。

在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。

GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。

但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。

因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。

2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。

作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。

本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。

1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。

主要的药理作用包括以下几个方面。

1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。

（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。

（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。

（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。

中医特色护理在快速康复外科中的应用研究进展快速康复外科（fast track surgery，FTS)是指在术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法减少患者对手术的应激以及并发症，以加速术后康复[1]，其理念已广泛应用于胃肠外科、泌尿外科、肝胆外科、骨科及妇科等手术中并取得了满意的效果。

近年来，中医护理技术在减少患者术前、术中及术后应激反应等方面也逐渐凸显其独特的优势。

大量的文献荟萃显示，中医特色护理与FTS联合应用于围手术期中，明显减轻了机体应激反应和各器官功能障碍，降低了术后并发症，大大加快了康复的进程，现综述如下。

1 减轻机体应激反应方面的应用1.1 减缓焦虑情绪一般情况下人体会有各种各样的情绪，如因某种不良情绪刺激且持续时间较长时则会超出人体的正常生理承受能力而导致各种疾病。

术前应激反应主要表现为担心手术失败、担心术中疼痛及术后出现后遗症等而焦虑不安、失眠等。

韩晓玲等[2]在常规术前指导的基础上采用指压手法联合耳穴埋籽对72例普外科择期手术的患者进行干预，结果显示：患者各项焦虑指标与对照组比较，差异有统计学意义(均P＜0.05)，认为采用指压联合耳穴埋籽能有效缓解普外科手术患者的焦虑情绪。

杨海英等[3]对30例妇科围手术期患者实施快速康复外科理念指导下的中医护理模式，运用辩证施护开展情志护理，结果护理后的SDS、SAS评分较护理前下降且低于同期的对照组（P＜0.01）。

范雪[4]对60例妇科围手术期患者采用中医汤药、穴位按摩和针刺等方式对患者的不良情绪进行改善，结果患者的不良情绪及各项治疗指标均得到明显改善。

杨巧玲等[5]根据患者不同的情绪状态实施针对性护理，情绪以悲为主者采用“以喜克悲”的方法，情绪以恐为主者采用“以思克恐”的方法，情绪以思为主者采用“以怒克思”的方法，情绪以怒为主者采用“以悲克怒”的方法，结果患者的抑郁、焦虑等负性情绪明显得到减轻。

1.2 减缓疼痛程度罗晓曦[6]选择混合痔手术患者120例，对照组60例运用混合痔围手术中医常规护理与疼痛护理，干预组在手术常规护理基础上实施外科加速康复模式，结果: 干预组手术后6h﹑12h﹑24h﹑48h疼痛评分均明显低于对照组（P＜0.05）。

围麻醉期应激反应及其调控分析探讨摘要：在围麻醉期间发生的应激反应对患者的内分泌和免疫功能以及代谢都会造成一定的影响，同时还会对患者的外科疾病的转归产生不良影响，影响患者的预后。

因此，目前怎样控制好患者在围麻醉期的应激反应情况成为广泛关注的问题。

但是截止目前对其的处理方式仍不健全。

关键词：应激反应围麻醉期调控分析【中图分类号】r4【文献标识码】a【文章编号】1671-8801（2013）04-0015-01应激反应主要是指机体在受到外界等强烈刺激之后，所发生的以交感神经兴奋和丘脑下部一垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应[1]。

主要的刺激因素为：麻醉方式和麻醉药物以及手术的操作。

但是，麻醉是能够对这些应激反应起到一定的调控作用。

所以，在围麻醉期的应激反应是大家非常关注的问题。

本文就麻醉药和麻醉的方式等对应激反应的调节和控制做以下详细综述。

1应激反应所发生的病理生理目前，发生应激反应的机体还是很清楚[2]。

但是造成患者在应激状态下出现器官功能和免疫以及代谢改变的主要因素为植物神经功能和内分泌系统。

特别是由于应激激素所引起的血压和心率以及心肌收缩性能的变化。

会使得冠脉血流发生明显性的减少，进而对患者的心肌氧的供需平衡造成一定的影响，使得患者出现心律失常和心肌缺血。

2调控围麻醉期的应激反应机体的生存基础为全身适应性反应，对于良性的刺激作用主要有可控制应激反应和短暂的应激反应[3]。

但是，对于严重和持久性以及难控制的躯体和心理异常应激，会使得患者出现明显的疾病症状。

在整个围手术期间，手术刺激和麻醉所产生的应激反应是一直存在。

虽然手术造成的应激反应要比麻醉大很多，但是，要想减少手术刺激带来的应激反应，则非常困难。

所以，只有从麻醉方面着手，可以对麻醉的技巧和麻醉的方式进行改善。

主要的措施有：对麻醉药的剂量和搭配进行调节。

2.1麻醉前管理和应激。

在手术中后手术会产生一定的应激反应，然而，在对患者进行手术前，也常常会出现一定的应激反应[4]。

围手术期心律失常原因处理围手术期心律失常是指手术前、中、后出现的心律异常，包括心率异常、心律不齐和心律过速等现象。

这些心律失常可能是由不同的因素引起的，如手术刺激、电解质紊乱、交感神经兴奋等。

下面将对围手术期心律失常的原因和处理方法进行详细介绍。

1.手术刺激：手术过程中的刺激，如操作器械的接触、牵拉心脏和血管、切割组织等，可能导致心脏神经系统的敏感性增加，从而引发心律失常。

2.电解质紊乱：围手术期患者常常因为禁食、大量失水等原因导致电解质紊乱，如低钾、低镁等，这些电解质异常可能影响心脏正常的电活动，导致心律失常。

3.废气和酸碱失衡：全身麻醉药物及呼吸机通气可能导致呼吸性酸碱失衡，造成血液的酸碱度异常，进而影响心脏的电生理活动，诱发心律失常。

4.交感神经兴奋：手术过程中，患者处于应激状态，交感神经兴奋反应增强，体内儿茶酚胺等活性物质分泌增加，可导致心脏自律性增高，心脏节律异常。

5.心血管疾病：围手术期患者可能同时存在心肌缺血、心肌梗死、心肌病等心脏疾病，这些疾病本身就容易导致心律失常。

1.监测：在围手术期，要对患者进行密切的心电监测，准确记录心律失常的类型、频率和持续时间，及时发现和处理异常情况。

2.纠正电解质紊乱：检测和纠正患者的电解质水平，特别是血钾和血镁水平。

如发现低血钾或低血镁，可给予补充治疗，如口服或静脉注射补液。

3.纠正酸碱失衡：监测血气分析，及时发现和纠正酸碱失衡，如酸中毒可给予碳酸氢盐或碱性药物，碱中毒可给予呼吸机通气或洗胃等治疗。

4.控制应激反应：围手术期心脏处于应激状态，可给予镇静抗焦虑药物或神经调节药物，如苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂等，降低交感神经兴奋。

5.药物治疗：根据心律失常的类型和严重程度，可以选择抗心律失常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮和奎尼丁等。

这些药物有助于恢复正常的心律。

6.电复律：对于严重的心律失常，如室颤或室速，可以进行电复律治疗，即给予电休克恢复心脏的正常节律。

一、项目名称采用气血平衡与应激反应理论中西医结合防治POCD二、申报奖种山东省科技进步奖三、申报单位山东中医药大学附属医院四、推荐单位意见我单位认真审阅了该项目推荐书全部内容，严格核实了附件材料，确认上述资料真实有效，且符合山东省科学技术奖申报和推荐要求，我单位和项目完成单位都已对该项目的拟推荐情况（包括完成人和完成单位排序情况）进行了公示，公示期间无异议。

该项目紧紧围绕行业性瓶颈问题，开展创新了多种形式、多种方法的长期、大规模、系列化研究，在中医药防治术后认知功能障碍（POCD）领域取得了系列化研究成果，主要表现在：以气血理论为基础，创新了中医药防治术后认知功能障碍的应用理论，即气虚大于血虚的应激反应理论，作为术后并发症发生的重要中医理论已被广泛引证。

建立了与气虚血瘀相对应的脏腑功能障碍即POCD发生的中医病机，为中医药防治干预提供了参考。

用符合常规麻醉手术的方法建立大鼠POCD模型，该模型建立来自麻醉手术，为研究POCD提供了良好基础。

研究证实应激紊乱与POCD密切相关，调控应激可防治POCD。

在上述理论指导下提出“培元固本”、“回阳补气”调控应激纠正气虚血瘀，以参麦益气生津固本”、参附“回阳补气益气”调控应激防治POCD。

该项目集成创新水平较高，已在全国范围内推广应用，取得了良好的社会效益和经济效益，已发表论文30余篇，其中SCI收录13篇，会议论文15篇。

申请发明专利2项，实用新型专利5项，参加国内外学术交流20余次。

对照山东省科学技术奖授奖条件，推荐申报2017年度山东省科学技术进步一、二等奖。

我单位严格按照《山东省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和山东省科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《山东省科学技术奖励办法实施细则》规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。