三临床一般检查

康复医学科康复诊疗规范一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。

原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。

一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3〜10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。

一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。

二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过 3 个月；重症患者不超过6个月。

如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。

三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。

2、常规血液生化检查。

3、心电图检查、腹部B超检查。

4、胸片及相关部位X线检查。

5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。

（二）选择性检查1、脑脊液检查。

适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。

2、经颅多普勒（TCD）检查。

适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。

3、脑电图、脑电地形图检查。

适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。

4、头颅CT、磁共振（MRI ）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。

5、诱发电位检查。

适应征：需鉴别诊断及判断预后时。

6、心脏彩超、颈部彩超检查。

适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。

7、心、肺功能检查。

适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。

（三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA ）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。

临床基本检查方法一、体格检查：体格检查是医生根据病人的外貌、姿势、肤色等方面的变化来判断病人的身体状况。

主要包括以下几个方面的内容：1.一般情况：观察病人的体型、营养状况、卧床情况等。

2.神经系统：检查病人的意识、定向力、智能、五官功能等。

3.皮肤和黏膜：检查皮肤的颜色、湿度、温度，黏膜的湿度、颜色。

4.淋巴结：检查淋巴结是否肿大、触痛等。

5.头颈部：观察头颅的形状、颅骨压痛、颈部淋巴结是否肿大。

6.呼吸系统：检查呼吸的频率、规律、深浅、有无呼吸困难等。

7.心血管系统：观察心率、心律是否正常，听诊心脏杂音，检查静脉和动脉状态等。

8.腹部：观察是否腹胀、肝肿大或脾肿大，有无压痛等。

9.骨骼和肌肉：检查骨骼肌肉的形状、大小、有无畸形，有无活动受限等。

10.生殖系统：检查生殖器是否正常、有无异常分泌物等。

二、实验室检查：实验室检查是通过对病人的体液、组织或细胞等进行化学、生物学、免疫学等方面的检查来了解病人的病情、指导诊断和治疗。

1.血液检查：包括血常规、血凝分析、红细胞含量分析、网织红细胞分析等。

2.尿液检查：检查尿液的颜色、清澈度、PH值、尿酸、蛋白质含量等。

3.粪便检查：主要检查粪便的颜色、形状、质地、隐血试验等。

4.生化检查：包括肝功能、肾功能、电解质测定、血糖、血脂类别等。

5.免疫学检查：包括抗体检测、水平测定、细胞免疫功能等。

三、影像学检查：影像学检查是医生通过对病人进行X射线、CT、MRI等检查来了解病人的内部状况。

1.X射线检查：通过对病人进行X射线透视或摄影来检查骨骼、内脏等。

2.CT扫描：通过利用计算机把多个X射线图像合成三维图像，以便医生更清晰地观察病人的内部状况。

3.MRI检查：利用磁共振技术对病人进行断层扫描，以便医生观察病人的内部结构。

四、心电图检查：心电图检查是通过对病人进行心电图记录来了解心脏的电活动情况。

五、超声检查：超声检查是用超声波对病人进行检查，以便观察病人的内脏器官、血管等。

临床三级查房记录范文日期：xxxx年xx月xx日时间：上午9:00-10:00地点：xxx病房主治医生：xxx查房医生：xxx主治护士：xxx病历号：xxx病情摘要：患者为男性，xx岁，入院xx天，主诉发热、咳嗽伴咳痰、气促。

一、患者基本情况患者xxx，男，xx岁，xxx人，职业xxx，现住xxx，入院xx天。

患者精神状态良好，合作配合，疼痛感轻度。

二、查体情况1. 一般情况：患者面色潮红，呼吸困难，气促明显，语言清晰，表达能力正常。

2. 皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄疸、皮疹等异常。

3. 淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟无肿大。

4. 心肺听诊：心率规整，心音强弱适中，无杂音，呼吸音粗糙，可闻及散在干湿性啰音。

5. 腹部：平坦柔软，无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。

6. 四肢活动自如，肌力正常。

三、辅助检查1. 实验室检查：血常规、生化、凝血功能、尿常规等指标均已送检，待结果出来后跟进。

2. 影像学检查：胸部CT显示双肺散在斑片状阴影，待进一步诊断。

四、诊断与治疗计划初步诊断：急性呼吸道感染，待进一步明确诊断。

治疗计划：1. 给予抗生素治疗，具体药物待检查结果出来后评估。

2. 给予支持治疗，包括氧疗、止咳痰药物等。

3. 加强营养支持，鼓励患者多饮水、多休息。

五、其他事项1. 与患者及家属进行详细沟通，解释病情及治疗计划，引导其正确配合治疗。

2. 强调患者及家属卫生措施，如勤洗手、咳嗽时遮住口鼻等，以防传染。

六、随访计划1. 患者病情观察，密切关注体温变化、咳嗽症状、呼吸困难等情况。

2. 根据实验室检查结果和影像学检查结果，进一步明确诊断，并调整治疗方案。

七、医嘱1. 继续予以氧疗，维持氧饱和度在90%以上。

2. 继续予以抗生素治疗，待检查结果出来后评估是否需要调整药物。

3. 给予止咳痰药物，促进痰液排出。

4. 继续观察患者生命体征变化，饮食情况，及时记录。

以上为临床三级查房记录，如有疑问请随时与主治医生联系。

临床基本技能操作规范体格检查之一般检查（2）身高：约等于两手平展之间的距离。

（3）坐高：约等于下肢长度。

（4）理想体重（kg）=身高（cm）-105或男性理想体重=身高（cm）-100×0.95（女性×0.9）。

（5）正常体重：一般为理想体重±10%；超重为超过正常理想体重的10%～20%；肥胖为超过正常体重的20%。

（6）消瘦：低于正常的10%～20%为消瘦。

明显消瘦为低于正常体重20%以上。

（7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（m2）。

我国BMI的正常范围为18.4～24。

BMI<18.5为消瘦、>25为肥胖。

（8）成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型），正力型（匀称型）。

4、营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。

5、面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。

6、体位：指病人在休息状态所采取的体位，常见体位有①自动体位：活动自如。

②被动体位：病人不能调整或变换体位。

③强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。

7、姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现在特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。

8、意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。

昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。

9、步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。

10、生命征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。

（1）体温：体温测量方法及正常值为：①口测法：正常值为36.3 ºC～37.2 ºC，小儿及昏迷病人不能采用。

②肛测法：正常值比口测法高0.3 ºC～0.5 ºC，肛门疾患病人不能采用。

③腋测法：正常值为36 ºC～37 ºC，多为门诊病人采用，幼儿及神志不清病人不能用。

（2）呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。

庆阳卫校授课教案教材：《健康评估》专业：护理层次：中专授课教师：吕娜娜授课题目一般检查及头颈部检查授课学时6学时参考资料《临床诊断学教程》北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1995 年教学目标1 ．掌握一般检查的内容、方法及临床意义2 ．掌握头部及头部器官、颈部检查的内容、方法及临床意义重点难点1 ．体温测量方法及误差原因2 ．浅表淋巴结的检查方法及记录内容3 ．颈静脉充盈的标准及临床意义4 ．甲状腺及气管检查方法及临床意义1 ．浅表淋巴结分组及引流范围2 ．甲状腺检查方法及肿大分度教学手段授课要点时间分配课堂讲授配合多媒体投影，辅以启发性提问教具多媒体一、一般检查(一)一般状态检查1 ．性别2 ．年龄3 ．生命征（vital sign ）①体温：口、肛、腋温测量方法②呼吸、脉搏、血压测量方法（在相应的章节内讲）4 ．发育与体型①判断成人发育正常的指标90分②三种体型③异常：巨人症、侏儒症、呆小病、佝偻病5 ．营养①营养状态分级及判断指标②异常：营养不良、肥胖6 ．意识状态①正常②意识障碍、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、及谵妄。

7 ．面容与表情：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、粘液性水肿、肢端肥大症、满月脸等面容。

8 ．体位①自主体位②被动体位③强迫体位：强迫坐位、强迫侧卧位、辗转体位。

(二)皮肤粘膜检查45分1 ．颜色：苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着。

2 ．弹性：正常、减低3 ．皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹6 ．水肿(三）淋巴结检查1 ．正常2 ．浅表淋巴结分组（区）及引流范围3 ．检查顺序4 ．检查内容（记录内容）5 ．淋巴结肿大的临床意义二、头部检查(一)头颅：大小、形态、运动(二)头部器官1 ．眼：眉毛、眼脸、结合膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球运动2 ．耳：外耳、乳突3 ．鼻：外形、鼻腔、鼻旁窦压痛4 ．口腔①口唇②气味③口腔粘膜④牙齿、牙龈⑤咽及扁桃体⑥腮腺三、颈部检查(一)甲状腺检查30分45分45分1 ．正常甲状腺2 ．甲状腺检查内容①视诊②触诊：肿大的甲状腺肿大分三度、质地表面、形态、压痛、震颤③听诊3 ．甲状腺肿大的意义(二）颈部血管检查1 ．颈动脉搏动2 ．颈静脉搏动3 ．颈静脉充盈及临床意义(三)气管位置：正常、检查方法、移位(四）颈部运动小结1．何谓生命征？2．意识障碍有哪些不同程度的表现？各有什么特点？3．浅表淋巴结肿大、局部与全身肿大各有哪些临床意义？4．气管向患侧移位，见于哪些情况？5．颈静脉充盈的标准如何？临床意义如何？课后记：课后反馈意见本课重点讲授的是慢性呼吸衰竭，学生反映学习的难点是呼吸衰竭的病理生理，讲授时结合了图表加深了理解，不足之处图片较少，如果能设计反映病理生理的 flash 可能效果会更好。

临床实验一二三四期分类临床试验一二三四期分类临床试验是评估新药、新疗法和医疗器械安全性和有效性的重要手段。

根据试验的不同目的和研究设计，临床试验可以被划分为一至四期。

下面将介绍每个阶段的特点和目标。

一期临床试验是指首次将新药或新疗法应用于人体，目的是评估其安全性和耐受性。

通常在小规模（10-100名）健康志愿者身上进行，通过观察药物在人体内的代谢、排泄和耐受性情况，以及可能的副作用和不良反应。

此阶段的试验具有较高的风险，因此临床医生必须密切监测受试者并在必要时采取措施。

二期临床试验是对安全性和疗效的初步评估。

在此阶段，药物或疗法将在更大规模的受试者中进行测试，通常包括数十到数百名患者。

目标是确定药物的最佳剂量和治疗方案，评估其疗效，并进一步评估安全性。

在二期试验中，研究人员会比较新药与对照组进行对照研究，以确定是否存在显著的临床效果。

三期临床试验是最后一步阶段，是评估新药或新疗法在更大范围人群中的临床疗效和安全性。

这个阶段的试验通常包括数百到数千名患者，并在多个医疗机构进行。

与二期试验相比，三期试验的规模更大，评估的时间也更长。

同时，研究人员还将对新药进行与现有治疗方法的比较，以确定其相对效果和优势。

结果可以进一步支持药物的注册和上市申请。

四期临床试验是新药或新疗法上市后的监测研究。

也称为后市场研究或应用研究。

此阶段的目标是监测新药在实际临床应用中的长期效果和安全性。

研究人员将收集更多关于药物的安全性和疗效的信息，并进行长期随访。

此外，四期试验还可以评估特殊人群或用药方式的效果。

总结起来，临床试验一至四期分别评估新药或新疗法的安全性和耐受性、初步疗效、临床疗效和长期效果。

这些试验阶段有助于确保新药或新疗法的可靠性和适用性，并为临床实践提供科学依据，从而改善患者的治疗效果和生活质量。