骨外科主治医师专业实践能力-24

骨外科主治医师专业实践能力-24 (总分：100分，做题时间：90分钟) 一、案例分析题 (总题数：4，score:100分) 44岁男性，5+小时前外伤后致右上臂剧烈疼痛，肿胀，活动障碍，于外院行手法复位，石膏固定后，转入我院继续治疗。查体：上臂成角畸形，功能受限，健手扶患肢。右腕下垂，不能伸拇指及各指掌指关节，前臂有旋前畸形，拇指内收畸形。手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。指间关节活动正常，桡动脉搏动未见减弱。【score:26分】 (1).根据题干信息，可以得出的结论包括【score:6.50】 【A】肱骨发生了骨折 【此项为本题正确答案】 【B】骨折的部位为肱骨外科颈 【C】正中神经损伤 【D】桡神经损伤 【此项为本题正确答案】 【E】尺神经损伤 【F】大血管损伤的可能性很小 【此项为本题正确答案】

本题思路：[解析] “上臂成角畸形”说明肱骨发生了骨折，但根据题干信息暂不能明确为肱骨外科颈，肱骨干骨折的可能性大。“右腕下垂，不能伸拇指及各指掌指关节，前臂有旋前畸形，拇指内收畸形。手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍”说明桡神经支配区的感觉与运动功能受损，提示桡神经损伤。题干中未提及尺神经支配区域的变化。“桡动脉搏动未见减弱”提示大血管受损的可能性比较小。 (2).根据目前的信息，该患者选择的辅助检查是【score:6.50】 【A】诊断已明确，不需其他检查 【B】超声 【C】MRI 【D】X线 【此项为本题正确答案】 【E】血管造影 【F】神经电生理检查 本题思路：[解析] 根据题干信息，该患者应基本可诊断为肱骨干骨折，但凡是疑为骨折者应该常规进行X线拍片。肱骨正侧位X线拍片，并包括上下关节，

其不仅能确定骨折的存在，更主要的是能准确判断骨折移位情况，为选择治疗提供依据。 (3).X线检查结果提示：右肱骨中段骨皮质不连续，提示肱骨中段骨折。该患者下一步需要的辅助检查为【score:6.50】 【A】心电图 【此项为本题正确答案】 【B】血常规及生化检查 【此项为本题正确答案】 【C】MRI 【D】超声 【E】血管造影 【F】神经电生理检查 本题思路：[解析] 根据目前的信息，该患者应诊断为右肱骨干骨折伴桡神经损伤，随后的检查的目的在于评估病人的身体条件能否耐受手术。 (4).该患者的治疗方案应采取 [进一步的辅助检查结果] 心电图未见异常，血常规生化指标未见异常。【score:6.50】 【A】手法复位 【B】石膏固定

【C】钢板外固定 【D】肱骨切开复位 【此项为本题正确答案】 【E】钢板螺钉内固定 【此项为本题正确答案】 【F】桡神经探查 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据上述信息，该病人诊断为右肱骨干骨折伴桡神经损伤。大多数肱骨干骨折可以采用非手术治疗。肱骨干骨折的手术适应证为：非手术治疗不能达到满意复位；多发肢体损伤需要早期活动便于护理；开放性损伤或者粉碎性骨折；病理性骨折；骨折合并大血管损伤；骨折不愈合；怀疑桡神经损伤应该做探查术者。本例骨折病人有桡神经损伤表现，且非手术治疗不能达到满意的复位效果，需手术治疗。手术方案应为：肱骨切开复位钢板螺钉内固定，桡神经探查。 23岁男性，3个月前，患者在踢足球时，突然转身而扭伤右膝，伤后感右膝疼痛，无肿胀，未加重视；其后开始出现右膝活动时反复卡锁、弹响，不能完全伸直，剧烈运动后疼痛加重。疼痛、卡锁时的位置和角度较为固定。患者在半屈膝位，小腿外旋的情况下，引起右膝内侧关节间隙疼痛和卡锁；伤后关节腔无明

显肿胀，初步考虑右膝内侧半月板体部损伤。【score:26分】 (1).根据上述信息，关于该患者的叙述，正确的有【score:6.50】 【A】根据卡锁、弹响基本可确认半月板损伤 【此项为本题正确答案】 【B】半屈膝时疼痛提示半月板体部损伤 【此项为本题正确答案】 【C】极度屈膝时疼痛提示半月板后角的损伤 【此项为本题正确答案】 【D】半月板损伤后关节腔肿胀往往较重 【E】内旋位易导致外侧半月板的撕裂 【此项为本题正确答案】 【F】外旋位易导致内侧半月板的撕裂 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 卡锁、弹响是半月板损伤的常见症状，但我们并不能以此确诊。关节内游离体也可以引起相似的症状，我们需要进一步询问患者受伤时的状态来加以鉴别。一般来说，关节内游离体引起的疼痛和卡锁症状随着时间、体位的改变，位置常会发生

变化。如果是因为骨软骨骨折块脱落形成关节内游离体，疼痛症状常常比半月板撕裂引起的疼痛更严重。半月板损伤引起的疼痛和卡锁症状，位置较固定，位于胫股关节间隙；由于半月板非血供区内缺乏感觉神经末梢，疼痛症状相对较轻。半月板损伤引起膝关节疼痛时的姿势也是相对固定的，极度屈膝时疼痛提示半月板后角的损伤；半屈膝时疼痛，提示半月板体部损伤；伸膝位疼痛提示半月板前角的损伤。半月板损伤后，关节腔肿胀较为缓慢，程度较轻，有时甚至不发生，常可自行缓解；但是部分半月板损伤发生于滑膜缘的患者，有时也可出现急骤的关节腔积血；而骨软骨骨折发生后，常可引起关节腔的迅速肿胀，程度较重，自行缓解的时间较长或者不能缓解。患者的膝关节在处于半屈曲状态，小腿内、外旋的特殊姿势下扭伤，高度提示半月板损伤；但是对于合并韧带损伤的患者，其受伤机制与单纯的半月板损伤并不完全一致；另外对于老年患者，其退变的半月板在下蹲等简单动作中也可以发生损伤，所以在临床中注意勿将老年患者漏诊。进一步询问患者是在内旋位还是外旋位受伤有助于我们更准确的定位。一般情况下，内旋位

易导致外侧半月板的撕裂，外旋位易导致内侧半月板的撕裂。由于内侧半月板滑膜缘和内侧副韧带的深层紧密连接，位置较为固定；而外侧半月板滑膜缘通过胴肌腱与外侧副韧带相隔，具有一定的活动度，所以临床上半月板损伤以内侧多见。 (2).下列叙述正确的有 [体检结果] 股四头肌轻度萎缩，内侧关节间隙有固定压痛点，浮髌试验阴性，Mcmurray试验提示患膝在半屈膝位、小腿内收外旋的情况下，右膝内侧关节间隙有弹动和弹响。Lachman试验和抽屉试验提示交叉韧带的稳定性良好。【score:6.50】 【A】股四头肌发生萎缩可能的原因是患肢使用少 【此项为本题正确答案】 【B】浮髌试验阴性提示关节腔肿胀，关节存在损伤 【C】Mcmurray试验是检查半月板损伤的常用方法 【此项为本题正确答案】 【D】损伤侧的判断必须以手指明确感到关节间隙的弹动为准 【此项为本题正确答案】

【E】Lachman试验和抽屉试验主要用来检查交叉韧带的稳定性 【F】蹲走试验主要用来检查半月板后角有无损伤，仅适用于检查老年病人 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 部分患者的股四头肌发生萎缩，提示患肢使用减少，严重者在行走或下楼梯的过程中，患膝有跪倒的趋势。关节间隙压痛点如果固定而局限，且多次检查一致，具有一定的诊断意义。浮髌试验阳性提示关节腔肿胀，关节存在损伤，其严重程度有助于鉴别半月板损伤和症状相似的其他疾病。Mcmurray试验是检查半月板损伤最常用的方法，其诊断的准确率和医生的诊疗水平密切相关。对于初学者，假阴性的概率很高，所以还需借助其他辅助检查以明确诊断；对于经验丰富的医生，通过该方法高度怀疑半月板损伤的病例常可通过MRI得到验证。在做此项体格检查时，患者处于仰卧位，患膝充分暴露，肌肉完全放松，患侧髋膝关节屈曲，检查者一只手的拇指和食指按于胫股关节间隙的内、外侧，另一手握住足踝，小腿缓慢地作大幅环转运动，内旋环转检查

外侧半月板，外旋环转检查内侧半月板，然后将膝关节逐渐伸直，在此过程中仔细感受胫股关节间隙是否有弹响或弹动。一股隋况下，在膝关节完全屈曲位触及弹动，提示半月板后角损伤；膝关节位于90°时发生弹动，提示半月板体部损伤；膝关节完全伸直位出现弹动，提示半月板前角损伤。需要注意的是损伤侧的判断必须以手指明确感到关节间隙的弹动为准，而不能完全依据小腿旋转的方向。我们还需要注意鉴别臀肌挛缩、先天性髋关节脱位以及髂胫束炎等疾病引起的弹动感，通过比较弹动感的位置、范围及其他相关体征，不难区分。Lachman试验和抽屉试验主要用来检查交叉韧带的稳定性，临床上部分前交叉韧带损伤的患者伴有内侧半月板的损伤，需注意勿漏诊。蹲走试验主要用来检查半月板后角有无损伤，仅适用于检查青少年病人。 (3).该患者进一步的辅助检查应选择【score:6.50】 【A】X线片 【此项为本题正确答案】 【B】超声 【C】CT 【D】关节造影

【E】血管造影 【F】MRI 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] X线片对于半月板损伤提供的信息有限，但是对于盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。通过X线片还可以排除其他疾病，如骨软骨损伤、关节内游离体、滑膜软骨瘤等，同时观察膝关节的退变情况，少数病程很长的患者，患侧胫股关节间室退变明显较健侧严重。对于伴有大腿近端放射痛的患者，应行腰椎和同侧髋关节的检查，排除这些部位的疾病。目前，MRI已取代关节造影，成为诊断半月板损伤最敏感的影像学检查。有报道MRI诊断半月板损伤的准确率高达90%以上，所以对于半月板损伤，我们首选的辅助检查是MRI，其结果对于治疗方法的选择具有重要的意义。 (4).对于半月板损伤的治疗下列叙述正确的有【score:6.50】 【A】急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周 【此项为本题正确答案】 【B】急性期过去后可以开始作股四头肌锻炼 【此项为本题正确答案】

【C】Ⅰ～Ⅱ度的半月板损伤不需要手术治疗 【此项为本题正确答案】 【D】Ⅲ度半月板损伤，大多需要手术治疗 【此项为本题正确答案】 【E】手术可通过关节镜施行微创而有效 【此项为本题正确答案】 【F】对于手术的患者，主张将半月板完全切除 本题思路：[解析] 急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽积血后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻，可以开始作股四头肌锻炼，以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。对于Ⅰ～Ⅱ度的半月板损伤是不需要手术治疗的，通过一定的保守治疗，大多数患者的症状是可以缓解的。这里我们主要探讨对Ⅲ度半月板损伤治疗方案的选择。对于Ⅲ度半月板损伤，大多数情况下是需要手术治疗的，手术可通过关节镜施行微创而有效。手术方式包括三种，一种是半月板部分切除、修整成形术，另一种是半月板缝合修复术，具体还分为由外向内、由内向外和全关节内三种缝合方法，第三种手术方式包括异体和组织工程半月板的移植，属于运动

医学研究的前沿领域。随着对半月板的深入研究，人们逐渐认识到半月板在维持膝关节稳定性中起到的重要作用。目前针对半月板损伤治疗的观点，已从简单的半月板切除转变到尽可能地保留修复半月板。 46岁女性，30年前无明显诱因出现跛行，劳累或长距离行走后双髋酸胀，不伴有疼痛。2年前双髋关节出现间歇性疼痛，同时伴有下腰部疼痛，仍以劳累或长距离行走后明显，休息后缓解。在当地医院就诊，诊断为“双髋关节脱位伴股骨头坏死”。近一月来患者下腰部疼痛加重。【score:21分】 (1).下列关于髋部疼痛的叙述，正确的有【score:7分】 【A】结缔组织疾病引发的关节痛常常为全身多关节性疼痛 【此项为本题正确答案】 【B】髋关节脱位引发的关节痛常常局限于单一关节 【此项为本题正确答案】 【C】髋关节外侧大转子处的疼痛常见于坐骨结节滑囊炎 【D】髋关节后方中份的疼痛常见于先天性髋关节高位脱位或梨状肌综合征 【此项为本题正确答案】