【精编完整版】健康评估疼痛护理专科课件最新版

头痛的临床表现：
1.发病情况：急缓、病程长短、伴随症状等。
2.头痛部位：单侧、双侧、前额、枕部、局部、 弥漫性。 3.头痛的程度与性质：疼痛轻重与病情无平行关系。 胀痛、刺痛、电击样、烧灼样、重压感等。 4.加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、用力、(高血) 体位、药物等。
头痛的伴随症状：
1.同时伴剧烈呕吐 2.伴眩晕 3.伴发热 颅内压增高
占体表面积百分比（%）
25，26，27 4，5，16 3，8，9，10，11，30，31，32， 33 1，2，21，22，23，24，44，45 6，7，12，13，28，29，36，37 38，39 14，15 19，20，42，43 34，35 17，18，40，41
0.50 1.00 1.50 1.75 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.75
举例：某慢性腰痛 患者，他用蓝笔涂 盖了36和37区。 评估： 双侧腰部中度疼痛， 疼痛评分为2分， 疼痛范围4%体表面 积。
疼痛的测量
0 无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最痛
1.数字疼痛评估量表（NRS-10）
无痛 轻度疼痛： 中度疼痛： 能忍受，能 适当影响睡 正常生活睡 眠，需止痛 药 眠 重度疼痛： 剧烈疼痛： 影响睡眠， 影响睡眠较 需用麻醉止 重，伴有其 痛药 他症状 无法忍受： 严重影响睡 眠，伴有其 他症状
第二节 疼 痛
pain
定义
疼痛通常是由于机体受到伤害性刺 激所引起的痛觉反应。是临床常见症 状。 疼痛具有保护作用。 疼痛可致生理功能紊乱， 甚至休克。
发生机制：
各种刺激（物理或化学性）
乙酰胆碱、5羟色 胺、组织胺、缓激 肽、钾离子、氢离 子、酸性产物
致痛物质 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛
3. 经过：周期性、间歇性、阵发性、
进行性、持续性、持续性伴阵发性加剧。
4.敏感性：
1）皮肤： 对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速， 呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感； 2）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼 痛的敏感性次之，定位较准确，疼痛剧烈而 持久，常伴压痛； 3）内脏器官对疼痛的敏感性较弱，缓慢而持 久，可为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确， 常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗等 自主神经兴奋症状。
相关护理诊断
与颅内压增高所致脑膜受机械性刺 激有关。 焦虑 与疼痛迁延不愈有关 恐惧 与剧烈疼痛有关 潜在并发症 颅内压增高、脑疝。 头痛
痛觉传导途径：
(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束
(躯干)外周神经
(内脏)交感神经 (气管、食管)迷走神经 脊髓后根
脊 髓 丘 脑 束
大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区
疼痛的类型 根据发生部位和传导途径
1.皮肤痛 定位明确
双重痛感：先刺痛 后烧灼痛 2.躯体痛 3.内脏痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 体腔壁痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛
4.牵涉痛 内脏痛常伴有牵涉痛， 即内脏疾病引起疼痛的同时在体表某 一部位亦发生痛觉或痛觉过敏区。 5.假性痛 6.神经痛 为神经受损所致
临床特点 1. 部位及程度：全身各处均可产生疼 痛；采用的工具是45区体表面法
表 疼痛区占体表面积的百分比
疼痛区号
5.急性和慢性疼痛： 将持续时间在半年以内的疼痛称为急性 疼痛:常发生突然，疼痛剧烈，持续时 间以数分钟，数小时，数天多见，经处 理后疼痛很快消除或缓解。 持续时间在半年以上者称为慢性疼痛: 起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性 和反复发作的特点。
6.剧烈疼痛时病人可有下列表现： ①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、 呻吟或呼叫、大汗淋漓等； ②常采取强迫体位； ③睡眠和休息受影响； ④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； ⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应； ⑥血压升高，呼吸和心率增快，面色苍 白，严重者可致休克。
临床常见的几种疼痛：
头 痛 胸 痛
腹 痛
头痛的病因：
全身性疾病
1.急性感染；
2.心血管疾病；高血压、慢性心功能不全
3.中毒；铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中
毒
4.其他。中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑
狼疮、经行头痛等
颅内病变：
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿
2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血
2.语言评价量表（VRS-5）
0
1
2
3
4
5
3.面部表情疼痛量表
0: 1: 2: 3: 4: 5:
完全无疼痛感。 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 有疼痛感,不能长时间活动。 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 疼痛剧烈无法自由活动。
2.疼痛的性质
锐痛——痛觉和痛反应均比较强烈， 疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、 灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。 钝痛——痛觉和痛反应均比较轻，疼 痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、 闷痛等。
压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形
3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病
4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、 颅内血肿、 脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛
颅外病变：
1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激 或挤压、牵拉 2.颈椎病及其他颈部疾病
3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛 4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血
小脑肿瘤、椎基底A供血不足 全身感染性疾病或颅内感染
4.慢性进行性头痛伴精神症状
5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 6.伴视力障碍 7.伴脑膜刺激症 8.伴癫痫发作 青光眼或脑瘤 脑膜炎
颅内肿瘤
脑疝
脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤
9.伴神经功能紊乱
神经功能性头痛
身心反应
注意观察患者面部表情等非语言行为，以 及生命体征的变化。同时，注意评估患者 有无因头痛导致的记忆力减退、失眠、情 绪淡漠、焦虑、恐惧等心理反应。
问诊要点
头痛的特点： 发病情况，头痛部位，头痛的程度与性质，影 响头痛的因素等。 伴随症状 是否伴剧烈呕吐、眩晕、发热、视力障碍 、 脑膜刺激症 、癫痫发作 、神经功能紊乱 等。 诊断、治疗与护理情况 重点是实验室检查、X线、头颅CT、脑血流 图、脑血管造影及眼底检查；所使用的药物种类、 剂量以及疗效等。