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?规范与标准Ｇｕｉｄｌｉｎｅ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｒｅｓｓ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ负荷超声心动图规范化操作指南（中华医学会超声医学分会超声心动图学组） ＤＯＩ：１０．１３９２９／ｊ．１００３－３２８９．２０１６０９１１６ ［中图分类号］ Ｒ５４０．４５ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００３－３２８９（２０１７）０４－０６３２－０７１ 负荷超声心动图的原理根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型（图１）［１］，超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。
冠状动脉在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高２～３倍，心肌收缩力上升３～４倍，动脉收缩压可提高５０％，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的４～５倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。
负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常［２］。
当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。
２ 负荷超声心动图的检查方法负荷时的基线超声心动图主要评估心室功能、心腔大小、室壁运动厚度、主动脉根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心脏疾病，包括心包积液、肥厚型心肌病、主动脉夹层及瓣膜心脏病［２－５］。
由于负荷试验的类型较多，因此需了解负荷试验的适应证、禁忌证以及选择负荷试验类型的原则。
负荷试验的适应证包括冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层（如心肌梗死后）、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估；绝对禁忌证包括近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性全身感染伴发烧、身体疼痛或淋巴结病、急性心肌梗死（小于２天）、高风险的不稳定心绞痛、不能控制的有症状伴血流动力学异常的心律失常、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、身体残疾而不能安全和充分参与测试；相对禁忌证包括已知的左侧冠状动脉主干狭窄、室壁瘤、不确定与症状相关的中—重度主动脉瓣狭窄、重度高血压（收缩压＞２００ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ）、重度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狭窄疾病、近期的脑卒中或短暂性脑缺血发作、不能控制的心动过速或心动过缓、精神创伤而导致的不能充分配合运动、已知运动会加重的神经肌肉、肌肉骨骼或类风湿疾病、未经治疗纠正的状态（如糖尿病、甲状腺疾病、贫血、电解质紊乱）、慢性感染性疾病（单核细胞增多症、肝炎、艾滋病）。
建议】介入超声室的建设目的是较系统介绍介入超声室的建设的相关问题，为想开展超声介入的战友提供一点帮助介入超声室的建设介入超声室是超声医学科的一个组成部分，在建科时，宜做统一的设计安排。
介入超声室所服务的患者可来自病房、门诊或急诊，故其位置以距离上述各处较宜，并有直接通道。
该区的环境要求安静、清洁、灰尘少并且无强电磁场干扰。
介入超声室是以主操作房间为中心，配上附属房间构成，以便把患者的准备、介入技术的无菌操作以及医师的会诊或观摩等活动区能分隔开，以减少主操作间的污染，并保障治疗过程有序进行。
㈠主操作间其面积以40～50M2为宜，要求从容一台标准超声仪，一手术床，一套麻醉及呼吸、心电监护系统，1-2台介入治疗仪及一手术操作台；建筑要有窗户，并能开窗流通自然空气，有空调系统，调控适宜的温度；要求室易于清洁、消毒，地面易于清洗，有地漏；墙面平整，夹墙安装必要的设备，如：除壁柜、观片灯、电源插座盘、传呼系统、管道氧气及负压吸引装置等；天棚上装置无影灯、输液天轨、照明灯、紫外线灯、监视器及电视转播摄像头等；以手术床为中心，各台仪器安放到位；备有常规急救药品；在本间边、角设置约3M清洁区，清洁有过的器具，放置污物及标本。
㈡准备及恢复间患者先进入此房间，做必要的术前准备，如换鞋、更衣、打针、输液等，然后在进入主操作间。
在介入操作结束后，患者可在此留观或行短暂的术后和麻醉后恢复，发现异常可及时处理。
室应安置管道氧气及负压吸引装置，备有常用的止痛、止血及其他常规急救药品和急救复用品。
㈢会诊及观摩间作为医师活动区，医师在治疗前，复习必要的资料以及对疑难患者会诊讨论，确定具体操作方案。
进修医师及来访参观者均在观看操作的电视转播，并可通过壁式玻璃窗直接观看隔壁操作间的现场工作情况。
每个医院介入超声室的估摸则有患者的数量和开展介入超声技术的种类决定，可以有1-3个主操作间及相应附属间培植来满足临床需要。
根据发展趋势，可以将活检诊断类与介入治疗类分别建立，并且可以建立不同技术类型，如微波、射频或高强聚焦超声、激光等介入治疗室。
一、左室长轴切面探头标志指向右肩。
探头置于胸骨左缘第3、4肋间，声束指向受检者的后背方向。
探头方向与右肩到左肋膈角连线平行。
将探头向左上倾斜-----升主动脉远端。
将探头向后倾斜----后内侧乳头肌，将探头向外倾斜----前外侧乳头肌二、右室流入道长轴切面（右心两腔心切面）探头标志指向右肩。
在探查左室长轴切面基础上，将探头向右倾斜45°，声束指向患者的右后侧。
右室流出道长轴切面---探头略向上移动（2、3）肋间并顺钟向转动30°，再向内向上倾斜。
三、大动脉水平短轴切面探头标志指向左肩。
探头置于胸骨左缘第2、3肋间，在探查左室长轴切面基础上将探头顺钟向旋转90°。
四、二尖瓣水平短轴切面探头标志指向左肩。
在大动脉水平短轴切面基础上将探头稍向下倾斜获得二尖瓣水平短轴切面。
五、乳头肌水平短轴切面探头标志指向左肩。
声束方向垂直或稍向左下倾斜。
在二尖瓣水平短轴切面基础上将探头位置略向下移（4肋间）六、心尖水平短轴切面探头标志指向左肩。
在乳头肌水平短轴切面基础上将探头向左下心尖方向倾斜。
七、胸骨旁肺动脉长轴及分支切面探头标志指向左肩。
在主动脉根部短轴切面的基础上，探头声束方向向左外侧。
八、右心两腔心切面探头标志指向右肩。
在探查左室长轴切面基础上，将探头向右倾斜45°，声束指向患者的右后侧。
九、心尖四腔心切面探头标志指向左肩。
探头置于心尖部，声束方向指向受检者的右肩，获得心尖四腔心切面。
十、心尖五腔心切面探头标志指向左肩。
探头置于心尖部，在心尖四腔心切面的基础上，如果将探头稍向右上倾斜，使声束经过主动脉根部，即能打出五腔心切面。
十一、心尖左心两腔心切面探头标志指向右肩。
在心尖四腔心切面的基础上，逆时针旋转90°，获心尖左心两腔心切面。
十二、剑突下四腔心切面探头的标志朝左肩。
探头放置于剑突下的肋骨与脚骨结合部，声束水平指向左上方。
13、胸骨上窝主动脉弓长轴切面头向后仰。
促进中国超声心动图专业的临床化、规范化和国际化超声心动图虽然是一项具体的心脏影像学技术，但它对心血管医学的发展起到了很重要的作用，具有一定的代表性。
众所周知，以往超声心动图在国内相当数量的医院，并不是由心内科专科医生具体完成技术操作与进行结果解读，而往往由超声科医生独立实现，因而也通常将其定位于辅助诊断科室。
目前为止，无论出于节约资源、提升工作效率等何种理由，大部分综合医院仍旧将超声心动图独立于心内科建置之外。
由此也必然导致无论是过去还是现在，心血管专科医生接受过超声心动图专业培训者少之又少，而更为重要的是“顽疾”在于，目前超声心动图从业人员资质认证依旧是由非心血管专业的超声医学分会主持完成。
这显然是不合理与不利于学科发展的！由此，要想建立中国的心血管专科医师准入体系，显然离不开对超声心动图相关知识和技能的规范化要求。
其根本原因既在于超声心动图已成为心血管影像学的重要组成部分，更重要的是其对于当前心血管临床实践具有的重要指导价值。
从全球心血管医学学科发展趋势不难看出，未来10年间心血管影像学的发展速度不仅名列前茅且发展空间无可估量，主要涉及五大类心血管影像技术，包括超声心动图、血管造影、心脏核素、CT和磁共振成像。
但是以上五大影像技术领域的发展历程不尽相同，以冠状动脉造影为例，以往都是统一由放射科医生操作完成，心内科医师并未涉足；然而当今全球乃至国内绝大部分具有心血管介入诊治资质医院的冠状动脉造影几乎均由心内科医生独立完成，放射科医生已然退出这一历史舞台。
这种角色与主导地位的完全颠覆，是技术进步、理念更新的结果，更是从技术发展升华至专业或行业发展的必然规律。
因为现有的诊治相关技术已经完全脱离了既往的单纯性操作层面，而是进入以专业知识为背景、以专业实践为指导的“全新时代”。
为了充分发挥影像学对临床实践、学科整体发展的推动力作用，为了更有针对性地切合临床需求发展影像学，为了合理化、系统化规划心血管专科医生的知识体系与基本技能，心血管专科医师准入标准以五大类心血管影像技术中的超声心动图为起点，并已将其设定为心血管专科医师必备的、重要的基本培训点。
