诊断学 发热病例

临床案例：发热发热⼀、病历资料1.观病史 患者，男性，65岁，因"反复发热、咳嗽1⽉余"就诊。

患者1⽉前⽆明显诱因出现发热，体温在37.5～38.5℃，咳嗽，咯少许⽩痰，⽆咯⾎、盗汗、头痛、畏寒，⽆黄染，⽆咽痛，⽆恶⼼、呕吐，⽆腰酸、腰痛，⽆⾎尿，⽆尿频、尿急，⽆关节痛。

在社区卫⽣服务中⼼就诊检查发现⾎常规：WBC12.6×10/L，N82.0%。

胸⽚检查提⽰：左下肺少许斑⽚状影，诊断"左下肺炎"。

给予头孢呋⾟3.0g⼀天两次静滴治疗及复⽅⽢草合剂等对症治疗。

⽤药3天后，体温略有下降，37.0～37.5℃，继续给予头孢呋⾟静滴治疗1周后，咳嗽症状略有改善，但患者再次出现发热，37.5～38.0℃，伴有咳嗽，⽆咯⾎、咳痰，发热时伴有下肢乏⼒。

为进⼀步诊治来社区卫⽣服务中⼼就诊。

发病以来，睡眠⽋佳，⾷欲⼀般，精神尚可，⼆便正常，体重明显减轻，半年内体重减轻4kg左右。

2.既往史否认结核病、伤寒、肝炎等传染病史，否认重⼤⼿术史，否认药物⾷物过敏史。

否认⾼⾎压、糖尿病等慢性疾病史。

否认冶游史，已婚已育，育1⼦，有烟酒史30年，20⽀/3天，少量饮酒，以饮黄酒为主。

否认家族中存在糖尿病、⾼⾎压、结肠癌等遗传家族病史。

3.体格检查T38.0℃，P91次/min，R18次/min，BP126mmHg/74mmHg。

神清，⽓平，⽪肤、结膜⽆明显瘀点、瘀斑。

浅表淋巴结未及明显肿⼤。

咽⽆充⾎。

双肺呼吸⾳粗，左下肺闻及少量⼲湿啰⾳。

HR91次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂⾳。

腹平软，⽆压痛，未及明显包块，肝、脾肋下未及，移动性浊⾳(-)，肠鸣⾳3～5次/min。

四肢关节⽆明显肿⼤及畸形，可见杵状指，四肢肌⼒肌张⼒正常，⽣理反射存在，病理反射未引出。

4.实验室和辅助检查⾎常规检查：RBC4.2×10/L，Hb135g/L，PLT161×10/L，WBC12.6×10/L，N82%，LY12%，MO3.1%，E1.9%。

发热验案3 则发热为临床常见症状,在多种疾病过程中都可以出现,常常是某些疾病的首发症状,或主要阳性体征。

临床上以患者自觉烦热,口渴咽干等症状,伴有或不伴有体温升高为主要表现,临床诊治过程中需仔细辨证施治,才可对不同疾病做出正确判断,以求尽早诊治，以免延误病情。

现举不同原因发热病例3则。

一、外感发热，杨某，女，40岁，于2014年12月初诊，患者近期感冒而后出现发热，体温最高37.8℃，诊见：发热而恶风，汗自出，咽干鼻鸣，神疲乏力，舌淡红苔薄黄，脉弦细。

治以参苏饮与桂枝汤加减，方药如下：桂枝6g，白芍10g，大枣5枚，柴胡6g，太子参10g，紫苏10g，黄芩10g，半夏10g，天花粉10g，白薇10g，枳壳10g，地骨皮10g，金银花10g，防风10g，甘草10g，荆芥10g，水煎服，日一剂，5剂，二诊体温已正常，病已基本痊愈，嘱其多饮水，注意保温，以防外感。

按：此例中患者就诊前有因外感风寒而至感冒的病史，结合此患者形体消瘦，体质较弱的体质特点。

判断此属中医的虚人外感的范畴，此类患者体虚不固，外邪易袭，而正气不足，又不足驱邪外出，故常病势缠绵，因正邪交争不剧烈，发热常以低热为主。

故组方先以桂枝汤调和营卫，解肌发表，取桂枝助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪之意，芍药为臣药，益阴敛营，调和营卫，敛固外泄之营阴。

以达散中有收，汗中寓补之意。

正如吴谦云：桂枝汤为仲景群方之首，凡中风、伤寒、脉浮弱，汗自出而表不解者，皆得之而主。

再以参苏饮加强益气固表之功，另加入银花、荆芥以清热解毒，发散表邪，地骨皮、白薇以清虚热，使方药更为恰合病情。

二、阴虚内热，周某，女，52岁，2014年8月初诊，患者大病痊愈后，反复发热2月余，缠绵难愈，下午尤甚，37.4℃左右，进行各项理化检查，未见明显异常，西医治疗未见明显好转，遂求助于中医，诊见：面赤唇红，形体消瘦，舌红少苔，脉细数，中医诊为阴虚发热，方选青蒿鳖甲汤与清骨散加减：青蒿10g，鳖甲30g(先煎)，银柴胡10g，，地骨皮10g，当归10g，知母10g，白薇10g，生地10g，党参10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，水煎服，日一剂，7剂。

发热待查首次病程录患者因反复发热1年入院，考虑为发热待查，发热有两大病因：一为感染性疾病，二为肺感染性疾病。

一、感染性疾病主要考虑以下几个方面：1.呼吸系统感染：患者反复发热，有咳嗽、咳痰，查血象示中性粒细胞偏高，胸片示肺炎，但抗生素使用后体温下降不明显。

患者发热、咳嗽、咳痰，肺结核感染不能排除，但患者否认结核接触史，进一步查结核抗体、痰找结核杆菌、PPD试验排除。

2.胆道、肠道感染：患者查体巩膜无黄染，皮肤无黄染，胆囊区无压痛，腹部无压痛、反跳痛，无腹痛、腹泻，故暂不考虑。

待肝功能、大便常规结果回报。

3.泌尿系统感染：患者血象示中性粒细胞偏高，不能排除尿路感染，患者无明显尿频、尿急、尿痛，查体无肾区叩击痛。

待尿常规结果回报以排除。

4.皮肤感染：患者无皮肤局部破溃，故皮肤感染暂不考虑。

二、非感染性疾病患者为老年女性，长期发热，抗生素使用后效果不明显，有心包积液，明显消瘦，故非感染性疾病不能排除。

1.自身免疫性疾病：患者目前无皮疹、关节肿胀、疼痛、畸形等症状，进一步查自身抗体、抗“O”、类风湿因子以排除。

还需排除甲亢等自身免疫性疾病，进一步查甲状腺激素、进一步分析。

2.血液系统：患者有淋巴结增大，反复发热，淋巴瘤不能除外，但患者入院查体未见瘀斑，肝脾肋下未及，故暂不考虑。

必要时可行骨穿证实。

3.肿瘤：患者为老年女性，无肿瘤家族疾病，进一步查肿瘤标志物，腹部超声检查以排除。

发热待查主治医师查房发热待查主任医生查房患者因反复发热2周余入院，考虑为发热待查，发热有两大病因：一为感染性疾病，二为肺感染性疾病。

一、感染性疾病主要考虑以下几个方面：1.呼吸系统感染：患者反复发热，有咳嗽、咳痰，查血象示中性粒细胞偏高，胸片未见明显异常，故急性支气管炎可能，但抗生素使用后体温下降不明显，与急性支气管炎不符。

患者发热、咳嗽、咳痰，肺结核感染不能排除，但患者否认结核接触史，入院后查结核抗体阴性、痰中未找到抗酸杆菌，PPD试验阴性。

发烧病历书写范文科别：呼吸内科主诉：咳嗽三天伴有一天的发热。

病史：患者三天前开始感觉鼻塞和流涕，轻微咳嗽。

自行服用抗感冒药物效果不佳，近一天开始感觉畏寒，发热，体温达到37.7℃。

遂前往本院就诊。

检查：患者神清，咽喉部红肿，扁桃腺未肿大，双肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常，腹部检查无异常。

血象显示WBC正常，L稍高。

余下检查结果均为阴性。

处理：利巴韦林每次5片，每日3次含化；VC银翘片每次3片，每日3次；板蓝根每次15g，每日3次；复方川贝精片每次4片，每日3次；___每次1片，发热时服用。

诊断：上呼吸道感染（感冒）。

发热病历范文2009年12月19日上午10点门诊发热主诉：咳嗽，头痛伴发热三天。

病史：患者三天前开始咳嗽，无咳痰，头痛，自测体温达到38℃。

服用退热药物后未见明显好转，无恶心、呕吐，无腹泻。

否认甲型H1N1密切接触史。

既往体健，无药物过敏史。

体格检查：体温38.2℃，咽充血，扁桃体未肿大，双肺呼吸音略低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部无压痛、反跳痛。

诊断：上呼吸道感染。

处理：1.血常规。

2.NS 250ml / X5.3.病毒唑0.3 / 洁霉素1.2 / ivdrip qd。

4.安痛定2ml im st。

5.苦甘冲剂8g冲服___。

6.扑热息痛0.5口服prn。

7.多饮水，注意休息，自行隔离一周，不适复诊。

签名（无日期）。

PS：第2项中，吊瓶的那三个“/”应该是一条“/”框住三行药物。

感冒病历范文详细信息：姓名：___性别：男年龄：25~30岁地区：江苏省-南京市疾病名称：感冒发病时间：2008年10月20日科别：呼吸内科主诉：咳嗽、流涕、头痛、发热。

病史：患者于2008年10月20日开始感觉鼻塞和流涕，头痛和发热。

自行服用抗感冒药物，但效果不佳。

随后出现咳嗽和咳痰。

未有恶心、呕吐、腹泻等症状。

体格检查：体温38.5℃，咽充血，扁桃体肿大，淋巴结肿大，心肺听诊无异常，肝脾未肿大。

术后发热病历汇报材料
患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁
入院时间：XXXX年XX月XX日出院时间：XXXX年XX 月XX日
主诉：术后发热
现病史：
患者于XXXX年XX月XX日入院行XXXX手术，术后情况良好。

但术后第X天出现发热症状，体温在37.5℃左右，伴有全身不适、食欲减退等症状，未见其他明显异常。

既往史：
患者既往无重大疾病史，无药物过敏史，手术前未患感染性疾病。

体格检查：
1. 体温：37.6℃
2. 一般情况：患者神志清楚，面色稍带红晕，精神状态良好。

3. 水肿：无明显水肿。

4. 皮肤：无黄疸、瘀斑等异常。

5. 呼吸系统：双侧呼吸音清晰，未闻及明显的呼吸困难。

6. 心脏听诊：心率规则，无明显的杂音。

7. 消化系统：腹部平坦，轻压无明显触痛。

辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数正常。

2. 尿常规：无异常。

3. 胸部X线片：未见明显异常。

4. 血培养：阴性。

初步诊断：
1. 术后发热，原因待查。

2. 目前排除感染性疾病可能。

治疗措施：
1. 给予对症支持治疗：如体温超过38℃，可给予退热药物。

2. 观察患者体温、症状等变化情况。

3. 定期进行相关检查，如血常规、白蛋白水平、肝肾功能等。

随访：
患者术后第X天症状明显改善，体温也恢复正常。

继续观察，保持良好的术后休息，避免劳累，密切关注是否再次出现发热等症状。

备注：
以上病历资料仅供参考，具体治疗方案和随访应根据患者具体情况而定，需结合临床医生的判断和决策。

发热（咽-扁桃体炎）－病例分析病例摘要：
患者，男，13岁。

1天前于游泳后出现发热，伴头痛、全身肌肉酸痛、食欲减退、轻咳无痰，无抽搐、腹痛等不适。

门诊以“发热待查”收治入院。

查体：体温 39.5℃，脉搏110次/min，呼吸27次/min，血压120/70mmHg，神志清楚，精神差，急性热病容，全身未见皮疹及出血点，咽充血，双侧扁桃体肿大，可见少许脓栓，双侧颈部淋巴结肿大。

心、肺检查未见异常。

腹软，肋下未及肝脾，病理反射未引出。

尿少色黄。

血常规示白细胞14.7×109/L，中性粒细胞81.6%，淋巴细胞11.7%。

入院后给予抗感染及输液治疗。

在输液过程中出现畏寒、寒战、烦躁不安。

体温一度升至41℃，心率128次/min，立即停止输液，肌内注射异丙嗪1支，并给予酒精擦浴，头部置冰袋。

次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗生素治疗。

3天后，体温降至37℃，除乏力外，无自觉不适。

住院6天痊愈出院。

分析题：
1.病人入院时的发热是怎么引起的？本病可能的诊断是什么？
2.请解释输液过程中出现的畏寒、寒战和体温升高？
3.给患者用酒精擦浴、戴冰帽的意义是什么？
参考答案：
1.发热是由细菌感染引起的，可能的诊断是咽-扁桃体炎。

2.其表现属于输液发热反应。

3.酒精擦浴、戴冰帽起到物理降温的作用。

患者男性，30岁，三天前受凉后出现寒战，发热，体温39℃，伴咳嗽，少许铁锈色痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸加重。

自服“感冒”药无明显效果，急诊入院。

体格检查：体温39.5 0C，脉搏112次/分，节律规则，呼吸26次/分，血压105/70 mmHg。

既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

分析上述病例，回答下列问题1）主诉。

2）请列出该患者可能的体征。

3）进一步检查。

患者男性，36岁。

6年来每逢春初常感上腹部隐隐纯痛，伴嗳气、反酸，尤在饥饿时或夜间出现，呈灼样疼痛，自买香砂养胃丸、法莫替丁等药服后或吃饭后能缓解，无呕吐，腹泻，末重视求医诊治。

近1个月上述症状发作较频，用药物治疗无效，1天前饱餐后突然右上腹疼痛难忍，后又蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐为胃内容而急诊来院。

体查T 38．6℃，P100次／分，R 16次／分，Bp 120／80mmHg。

既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

分析上述病例，回答下列问题: 1）主诉。

2）请列出该患者可能的体征。

3）进一步检查。

病例3患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。

既往无特殊病史，无烟酒嗜好。

体查T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。

风热发热病例分析报告
根据患者的症状和体征，经过详细的病史询问和检查，初步判断患者可能患有风热发热。

风热发热是中医学中常见的病症之一，主要表现为寒热往来发作、身体不适、发热等症状。

一般常见的病因是外邪风热入侵人体，引起人体防御系统异常，导致发热。

根据患者的病史描述和临床表现，患者一开始感觉身体不适，随后出现发热。

发热的特点是寒热往来，即有时觉得身体冷，有时又觉得身体热。

这种症状与风热发热相符合。

此外，患者还伴有头痛、咽干、口干、咳嗽等症状，这些也是风热发热的常见症状。

为了明确诊断和治疗方案，我们对患者进行了详细的体格检查。

在体温方面，患者体温正常，但体表有轻微的发热感。

头部检查未发现明显异常，但有轻度压痛。

咽部和口腔检查显示咽部轻度充血和口腔粘膜干燥。

肺部和心脏听诊未发现异常。

基于以上的临床表现和体格检查结果，我初步诊断该患者可能患有风热发热。

为了进一步确诊和治疗，我建议进行以下检查：血常规检查、尿常规检查、肝功能检查、血糖检查以及病毒及细菌感染的相关检测。

针对该患者的治疗方案，中医药治疗是常用的方法。

根据风热发热的特点，可以选择清热解毒的药物进行治疗。

常用的中药有连翘、金银花、薄荷等，这些中药具有清热解毒、散风寒的
作用。

此外，适当的休息、补充水分，保持室内空气清新也是重要的治疗措施。

总结起来，该患者初步诊断为风热发热，具体诊断和治疗还需要进一步的检查和医生的诊断。

风热发热是常见的病症，及早发现和治疗可以有效防止病情的进一步发展。