三级查房规范及评分标准

三级医师查房规范一、准备工作规范1、各级医师仪表规范：着装整洁，站立端正，口齿清楚，声音响亮。

2、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师，一级医师以及进修、实习医师依次而入。

4、站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人右侧；住院医师和进修医师、实习医师站在病人左侧。

5、准备充分：住院医师和进修医师、实习医师携带查房所需资料，包括病例、实验室检查资料、影像学资料和查房必需用品等（手消毒剂、热水袋、手电、血压计、皮尺、叩诊锤等）。

二、住院医师查房规范1.详尽汇报病史：病情发生发展情况，体格检查情况，目前已掌握的辅助检查结果；诊断思路，治疗方案，还需做哪些辅助检查。

2.病史特点，治疗情况分析，对有关检查结果的分析。

3.基本技能考核：请示主任医师是全身体查还是重点体查或专科体查。

4.查房前准备充分，整个过程完整流畅，具有较强条理性和规范性。

三、主治医师查房规范1.对下级医师汇报的病史进行补充完善归纳总结病史特点，诊断要点、诊断、鉴别诊断、注意有无合并症、治疗方案，要求突出重点，条理清晰。

2.现前一段诊疗情况，对目前病人存在的重要问题提出解决的办法。

3.请教主任医师需帮助解决的几个问题。

4.基本技能考核，请主任医师选择相应项目。

四、主任医师或副主任医师查房规范1.对下级医师汇报的内容进行归纳评价。

2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需要解决的主要问题（下级医师提出的问题）提出明确诊断途径，措施、治疗和检查的方法，预后判断。

3.结合病史，提供和介绍相关的进展情况，分析各种诊疗方法优缺点，针对该病人的确定适用诊疗方法。

请下级医师开医嘱执行。

4.对下级医师进行提问或考核，即对本病例，对住院医师和主治医师分别提一个临床问题，主治医师的问题要深一些，并简要讲评。

5.检查病历书写质量、各项签字。

检查资料完整。

三级护理业务查房制度1.查房准备：护士在查房前应认真准备，熟悉患者的基本信息、病情、主要护理要点等内容，同时查看医嘱，了解医生的治疗意图。

2.查房规范：护士在查房时需要遵循一定的规范，如病房内的秩序和信息保密等。

同时还需要注意查房步骤的合理性和时效性，确保在规定的时间内完成查房工作。

3.查房内容：护士在查房时主要关注患者的生命体征、症状、护理效果等情况，并进行详细记录。

此外，还要与患者进行交流，了解患者的疾病感受和精神状态等。

4.查房记录：护士在查房过程中要进行详细的记录，包括患者的生命体征、症状变化、特殊情况等。

这些记录可以作为医生判断患者病情和护理效果的重要依据。

5.查房评价：护士在查房后需要对自己的工作进行评价，包括自身的专业水平、工作态度等方面。

同时还要评价患者的治疗效果和护理服务质量，以便及时调整护理计划和提醒其他工作人员注意不足之处。

1.加强了护士与患者之间的沟通和交流：通过查房制度，护士可以经常与患者进行面对面的交流，及时了解患者的需求和感受，更好地为患者提供个性化的护理服务。

2.及时了解患者的病情变化和治疗效果：通过查房制度，护士可以及时了解患者的生命体征、症状变化等情况，以便能够及时调整护理计划和通知医生进行进一步处理。

3.规范了护理工作流程：三级护理业务查房制度对护士的工作流程进行规范化管理，确保护理工作的执行质量和效果。

4.提高了护士的专业素质和综合能力：通过查房制度，护士需要不断进行专业知识和技能的学习，提高自身的护理水平和综合能力。

总之，三级护理业务查房制度对于医院护理工作的规范化管理和患者护理质量的提升具有重要意义，能够帮助护士及时了解患者的病情和需求，调整护理计划，为患者提供更加安全有效的护理服务。

三级医师查房制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。

实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师－主治医师－住院医师。

遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

做到尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

1、最高级别医师查房规定（1）每周查房2次，应有中间级别医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加科内讨论。

（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导治疗，不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的建议或办法，以提高管理水平。

决定患者出院、转院等。

2、中间级别医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，中间级别医师首次查房不得超过48小时。

应有住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。

疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（4）负责修改和指导下级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。

检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（5）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

（6）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

三级业务查房规范一、一级查房1、查房人：管床的责任护士。

2、参加人员：管床的责任护士，学生。

3、目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题，向病人进行健康教育。

4、查房时机：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合。

5、查房方式与手段：询问，观察，体格检查等。

二、二级查房1、查房人：本班组长。

2、参加人员：组长，管床责任护士，学生。

3、目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题。

4、查房时机：每天晨会交班时组长带领床位护士对本组病人查房。

5、查房方式与手段：听下级护士汇报、评估病人，对病人的护理措施提出指导性意见。

三、三级查房1、查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员。

2、参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生。

3、目的：提高病人的治疗护理效果，指导责任护士修正护理方案，解决临床护理工作中的问题，保证病人护理安全和护理质量4、查房对象：（1）新收危重患者（2）特殊检查治疗患者（3）疑难护理问题患者（4）住院期间发生病情变化患者（5）护理效果不佳的病人（6）压疮患者（压疮评分为高风险、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内压疮）（7）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、自杀、走失等）高危患者。

5、查房时机：遇有上述查房对象时，首次查房在48小时内进行。

6、查房内容（1）了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；（2）对存在的疑难护理问题提出解决方法；（3）有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；（4）对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。

7、查房流程（1）准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）（2）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。

（可根据情况调整）。

（3）站位：病人右侧——查房者病人左侧——依次为管床护士、护士、护生。

医师查房考核评分细则一、查房纪律和注意事项(分值10分)(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

(2分)(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。

(2分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

(2分)(5)参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。

(2分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。

(2分)二、查房程序和评分标准(分值90分)1．主任医师（含副主任医师）查房按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观察情况。

背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师的补充意见。

（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤询问病人对疗效的感受和意见。

（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。

按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。