腹腔穿刺术谈话记录单教学文稿

腹腔穿刺术记录模板
首先向病人解释穿刺目的，签知情同意书。

嘱患者先排尿，以免损伤膀胱。

准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧。

取右下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。

常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。

用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉后穿刺，见积液抽出，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位缓慢刺人，当有突破感时立即停止，用左手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入，拔出穿刺针，沿导丝尾端插入静脉扩张鞘，接触皮肤后按顺时针旋转，刺破皮肤后撤出扩张鞘，并用无菌纱布压迫穿刺点防止出血，将导管沿导丝插入，一边推进一边撤导丝，当导管插入12厘米时抽出导丝，连接引流管，见有黄色混浊液体流出，穿刺顺利，抽取腹腔积液约2500ml，抽完液后关闭导管，缝合固定导管，覆盖无菌纱布，保留腹腔引流管。

稍用力压迫片刻，用胶布固定。

术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。

整理物品后，术毕。

腹腔穿刺术消化内科----冯亮一、腹腔穿刺术的适应症：1.腹水原因不明，或疑有内出血者。

记忆：诊断2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者，放腹水缓解症状。

3.需腹腔内注药（抗生素、化疗药物）或腹水浓缩再输入者。

记忆：治疗二、禁忌症1、广泛腹膜粘连、包块者。

2、包虫病、严重肠胀气、巨大卵巢囊肿者、妊娠者。

记忆：腹膜-腹腔脏器-盆腔3、肝性脑病前兆、精神异常或不能配合者。

记忆：不能配合4、穿刺部位炎症感染、心肺功能不能耐受操作、凝血功能明显异常者。

记忆：患者一般状况差，基本操作操作包含此项：胸穿、骨穿、腹穿；三、术前准备：1、操作者准备：①衣帽整洁、修指甲、洗手等。

②核对患者信息及临床治疗（血常规、凝血功能、肝功能等），是否麻醉过敏史，解释将要进行的操作，签署知情同意书2、器械准备：血压计、皮尺、一次性穿刺包、2%利多卡因、无菌手套、一次性口罩、帽子、消毒物品：碘伏、棉枝、消毒用止血钳一把、无菌纱布等；诊断性腹穿：试管、容器、急救物品等。

3、患者准备：心理指导、术前排尿，以免损伤膀胱。

四、操作方法：1.防腹水前测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，观察病情等。

2.体位：坐靠椅、或者平卧、半卧、稍左侧卧位。

3.选择穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3,反麦氏点；②脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位脐水平线与腋前线或者腋中线之延长线交点；④包裹性及少量腹水：B超定位。

定位后龙胆紫标记。

4.术者戴口罩帽子→打开腹穿包→戴无菌手套→取无菌镊，夹棉球消毒→标记点为圆心，由内到外范围15cm，不少于3次，范围渐次缩小。

5．铺巾：取无菌巾铺已经消毒部位。

6．麻醉：2%利多卡因3-5ml，穿刺点自皮至壁层腹膜逐层浸润麻醉，先打皮丘，回抽无血，逐层麻醉。

7．穿刺：左手固定皮肤，右手持针逐渐刺入腹壁，针抵抗感消失停止，抽取引流腹水。

留取腹水消毒试管备检验。

另外①诊断性腹穿：直接无菌20ml或者50ml注射器及7号针头穿刺。

***医院
***HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：***
住院号：***
第(1)页
2020-04-16 10:49 腹腔穿刺记录
今日上午拟行左 侧腹腔穿刺术，将操作的必要 性及可能出现的副反应与患者 及家属交待，其表示同意并签署知情同意书。

患者取半卧位，以[穿刺点]为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以[药物]局部麻醉，回抽见淡黄色腹水，以穿剌针垂直缓慢进针约[多少]cm 后有实破感，回抽见腹水，共抽出淡黄色腹水[多少]ml 。

将腹水送检腹水常规、生化等。

拔针后局部消毒，无菌纱布覆盖。

操作过程顺利.患者无胸痛咳嗽胸闷气喘等不适主诉。

操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。

[医师签名]
2020-04-16 10:49:22 {新建病历}。

腹腔穿刺术教案第一篇：腹腔穿刺术教案消化内科全科（助理）医师技能操作教案—腹腔穿刺术授课时间：【目的要求】学习腹腔穿刺术的相关知识。

【重点】1.适应症。

2.禁忌症。

【难点】腹腔穿刺实践操作。

【教学方法】PPT讲解，临床实践。

【课型】理论+临床实践【授课学时】 1学时【授课内容】2.适应症：1）腹水原因不明，或疑有内出血者。

2）大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。

3）需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。

3.禁忌症：1）、严重肠胀气。

2）.妊娠。

3）.因既往手术或严重腹腔内有广泛腹膜粘连者。

4）、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

4.具体操作步骤： 1）术前指导：1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。

腹穿一般无特殊不良反应。

2、穿刺时根据病人情况采取适当体位.如放腹水，背部先垫好腹带。

3、向患者告知：在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。

（二）术前准备：1、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料2、清洁双手3、向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。

4、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征5、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱6、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、无菌培养皿数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带等。

7、戴好帽子、口罩,引导病人进入操作室。

（三）操作步骤1、部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm.（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处。

放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。

此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

2、体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位。

对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。

腹腔穿刺术记录向病人解释穿刺目的(对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。

)，争取患者同意及理解后签知情同意书。

戴工作服、帽子、口罩，洗手。

嘱告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。

准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧(半卧、稍左侧卧位均可)。

取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点(必要时超声波定位穿刺)。

常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。

用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。

检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。

用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量，共抽出腹腔液体ml，色淡黄，不易凝固。

将抽出的腹腔积液ml送检验。

术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定(诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液)。

术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。

整理物品后，术毕。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.骨穿：1.体位：侧卧位，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。

也可同腰穿的体位。

2.定位：沿髂嵴往外后走，最突起处〔靠近脊柱/骶椎，臀部上方突出的部位，距后正中线约4~6cm〕，再往外1-2cm选一个平滑骨面。

消毒，铺巾。

3.麻药：先打皮丘，再垂直进针。

一进，一回抽，再打药。

到骨头处，将麻药多打点。

〔不需要往个个方向打,损伤大〕4.骨穿针：根据麻醉进针长度判断骨穿针需要长度，调整好，用纱布包着骨穿针，方便旋转。

左手食指和中指绷皮，右手持针，左右旋转，垂直皮肤进针。

碰到骨面后，稳定右手，旋转进针。

当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

腹腔穿刺术教案一、操作部分：一）术前准备在进行腹腔穿刺术前，医生需要进行六部洗手法，并规范佩戴口罩和帽子。

同时，医生需要准备好必要的物品，包括腹穿包、无菌手套、腹带、治疗盘、、试管、药品等。

在准备患者时，医生需要核对患者的基本信息，向患者说明穿刺的目的、过程和可能的并发症，并取得患者的同意并签署知情同意书。

医生还需要询问患者是否有药物过敏史，并观察患者的生命体征和一般情况。

二）操作方法和步骤在进行腹腔穿刺术时，医生需要结合患者的情况选择适合的体位，如坐位、半卧位或侧卧位。

如果患者需要大量放腹水，医生需要先垫好腹带。

医生还需要根据患者的病情、体格检查、影像学资料等选择适当的穿刺点并做好标记。

常见的穿刺点包括脐与髂前上棘中外1/3交点、腋前线或腋中线交界处、脐与耻骨连线中点上方等。

在进行腹腔穿刺术前，医生需要进行皮肤消毒，并确保消毒液自内向外涂抹三遍。

医生还需要注意无菌原则，并铺好无菌巾。

如果在进行少量腹水的诊断性穿刺时，医生可以让患者先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟，以保证穿刺的准确性。

在进行腹腔穿刺术时，如果出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、晕厥等症状，医生需要立即停止操作，让患者平卧位，并进行必要的对症治疗。

如果需要，医生可以皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。

消毒时，范围直径应约15cm，需要进行两次以上的消毒，第二次使用碘酒消毒时应留有碘边，最后一次使用酒精消毒时需要全部脱碘。

在进行腹穿前，需要取出腹穿包并确认灭菌标识及有效期，同时戴上无菌手套。

在检查穿刺包内器械时，要特别注意穿刺针是否通畅，并铺好消毒洞巾。

在进行局部麻醉时，需要核对麻药并使用5ml注射器抽取利多卡因3-5ml。

针尖斜面向上，从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后向下迷路穿刺法逐渐深入。

在进入腹腔时，当针尖有落空感时为止，以判断皮肤至腹腔的距离。

在进行穿刺抽液时，需要检查带橡皮管的腹穿针针尖是否锐利、有无带钩、管腔是否通畅。

腹腔穿刺术尊敬的各位评委老师，大家好！我是01号选手，我即将操作的是腹腔穿刺术。

在操作前请允许我做必要的操作前准备，我已穿戴整齐、戴好口罩，修剪指甲，按七步洗手法洗手。

观察周围环境宽敞明亮符合操作要求。

你有胸闷、气短，适量放液以缓解症状（目的意义），先生根据您的病情，我们需要给您做腹腔穿刺术（大概过程：穿刺针进入腹腔，把液体抽出来）。

可能会引起并发症：如腹内脏器损伤、腹腔感染、腹腔出血等。

你有适应症(1.抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。

2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3.腹腔内注射药物，协助治疗疾病。

4.人工气腹作为诊断和治疗手段。

5.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积血、积脓。

)，无禁忌症(1.严重肠胀气。

2.妊娠或卵巢囊肿。

3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆者。

)，腹腔穿刺的具体事项已向您告知，请问您还有不清楚的吗？你同意么？那请您签署这份知情同意书。

（备物）:胸腔穿刺包一个，包装完好，在有效期内，可以使用；2%利多卡因包装完好，在有效期内，可以使用；0.1%肾上腺素玻瓶完好，可以抢救备用。

余用物均清洁卫生，包装完好，在有效期内可以使用。

（器械准备：腹穿包、无菌手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉球、胶布、局麻药）、试管、盛放腹水的容器、需做细菌培养者准备培养瓶。

如需腹腔内给药，应准备好所需药品。

）核对患者信息:先生，请问您叫什么名字？多少床？多少岁？患者李某，男，30岁，01床，住院号001号，核对无误。

.操作前请您去排空尿液，以防穿刺过程中损伤膀胱。

.为您做操作前检查：测生命体征，患者生命体征平稳。

.测量腹围、脉搏、血压。

做移动性浊音检查，请您屈曲双膝，请您右侧卧，患者移动性浊音呈阳性。

背部先垫好腹带（放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。

如放腹水，背部先垫好腹带。

）我协助您平卧位（患者取坐位，坐卧位，侧卧位或平卧位。

腹腔穿刺记录模板日期：________患者姓名：________年龄：______性别：_______诊断：________1.穿刺前准备-患者身体平躺，双下肢自然伸展，并关注患者的心率、血压和呼吸情况。

-患者应当了解腹腔穿刺的目的、风险和可能的并发症，并取得书面同意。

-全面消毒穿刺部位，常规采用碘伏或酒精消毒，遵循严格的无菌操作。

-为患者准备好所需的穿刺器械和药品，例如穿刺针、导管、透明敷料等。

2.穿刺操作-医生需戴好手套、帽子、口罩和无菌外科服等，以保持手术区域的洁净。

- 将穿刺位置标记，通常为脐下2-3cm处，使用无菌巡视剂，确保准确的针位。

-表皮麻醉，可选用2%利多卡因，穿刺点处皮肤麻醉，遵循适当的麻醉剂用量。

-通过穿刺导引针进入腹腔，导引针可选用18G或20G针。

好的穿刺角度是与患者的皮肤成约30～45度的角度。

-触及腹腔内部时，医生向外抽取少量液体，以确定腹腔内是否存在腹水。

-如果存在腹水，医生可连接抽液器或注射器，缓慢抽取腹水，注意避免腹腔内压力过大，以免损伤内脏。

-抽取足够的腹水样本用于检验，并记录样本的外观、量和性状。

3.穿刺结束处理-当需要穿刺结束时，将导引针或穿刺针小心拔出，同时用透明敷料覆盖穿刺点，帮助止血。

-为患者提供必要的护理和观察，包括观察血压、血氧、心率以及穿刺点的渗液情况，以及患者是否有任何不适感。

-给患者提供抗生素预防感染，如果患者术后局部疼痛，可考虑给予恰当的镇痛药物。

-将抽取的腹水标本送往检验室，确保遵循正确的标本存储和转运程序。

-待穿刺点完全结痂后，可以拆掉透明敷料，进行伤口的常规护理。

4.穿刺并发症-记录穿刺过程中的任何并发症，如出血、感染、肠穿孔和腹壁出血等。

-当出现并发症时，医生应立即采取相应的处理措施，并将其记录在病历中。

-给予患者适当的支持治疗和护理，并监测患者的生命体征，以及穿刺点的渗液情况。

5.术后随访-记录患者的术后恢复情况，包括穿刺点的愈合、腹水的排出情况、患者的症状改善和体征恢复等。

腹腔穿刺一、操作步骤1、进门看题，六步法洗手；2、核对患者信息，并作出适当交代。

口述：你好，请问是1床的xxx吗？我是您的管床医生，根据您的病情，需做胸腔穿刺，相关风险您已知晓，并已签署知情同意书，请您配合。

3、助手准备物品：消毒物（0.2%活力碘、棉签）、腹腔穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、胶布、皮尺、血压计、听诊器、污物盒。

治疗车及物品放置于右手边。

口述：0.2%活力碘、2%利多卡因、成人（儿童）腹腔穿刺包有效期内；棉签、手套、注射器（5，30ml各一支）密闭性良好，有效期内。

4、排空膀胱，测量一般生命体征，摆体位，测腹围口述：嘱患者排空膀胱，拉上窗帘保护患者隐私，取仰卧位，测量一般生命体征，双腿屈曲，充分暴露腹部，测量腹围--cm。

（若为急腹症病人则取侧卧位，有利于腹腔渗液积聚在穿刺处。

）5、叩诊（叩诊全腹+移动性浊音），龙胆紫标记定位口述：移动性浊音阳性，取反麦氏点。

定位穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉，肠管较游离不易损伤；脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；B 超定位。

应避免在手术疤痕附近或肠袢明显处穿刺。

6、消毒：沿穿刺点同心圆消毒，由中心往外，消毒直径范围15-20cm 以上，0.2%活力碘棉签消毒两遍，棉签置入污物盒。

7、助手打开无菌包外层，再次核对利多卡因，消毒安剖、砂轮，安剖锯痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。

8、术者戴手套，打开胸穿包，检查器械。

9、助手将5ml、30ml注射器放入打开的穿刺包内，注意无菌！10、术者用30ml注射器检查穿刺针的通畅性、气密性，5ml注射器检查通畅性。

铺巾，避免手指触碰到有菌部位。

11、麻醉：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。

进针前左手拿纱布一块。

自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因逐层作局部麻醉，注入局麻药时先回抽判断是否进入血管，回抽出腹水说明进入腹腔。