精神科病历书写规范 -
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精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。
虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。
就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断。
因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求(一)病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
(1)具体的发病时间:急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定。
此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间。
(2)发病的原因和诱因(包括心理和躯体因素);如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。
(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。
(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。
(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况。
(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。
精神科病历书写规1、病史(1)一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。
(2)主诉用简练的语言,叙明病人就诊的主要症状及时间,症状多于一项者,依发生先后次序列出,共不超过20字。
(3)现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间,急性起病者容易确定,慢性起病者或病程较长者不容易确定。
此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因(包括心因和躯体因素):如有精神刺激因素,应说明其性质和持续的时间。
③起病形式及早期症状。
④根据病程的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。
⑥患病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
⑦患病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况。
⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
注意收集患者病后所写的有关资料,如日记、图画、信件等。
⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下:a)末次出院痊愈者:末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述,其他同初发病者,b)末次出院未痊愈者:不论临床疗效判定如何,出院后一直不能回归社会生活、劳动者,出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。
(4)既往史主要询问以往的健康情况,疾病史、传染病史,预防接种史、药物过敏史,外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。
有精神病史者,若与现病史有关,不论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。
(5)个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
①母孕期情况:营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
精神科住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间(导出疾病第一诊断)3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代治疗方案)等。
主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录(包括使用的药物,有无换药,换药的原因,换药后的疗效记录,有无药物副反应,心理治疗、行为矫正治疗,ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录,临床路径完成情况)。
出院医嘱:包括a、出院服药的记录,药物品种、规格、剂量、用法;b、出院注意事项(健康教育处方);c、随诊时间及注意事项;d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书,如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受,应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录,住院时间超过1个月的患者,除首次沟通记录外,每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通,需准确记录沟通时间及联系电话,家属来院时补签名。
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间(导出疾病第一诊断)3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代治疗方案)等。
主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录(包括使用的药物,有无换药,换药的原因,换药后的疗效记录,有无药物副反应,心理治疗、行为矫正治疗,ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录,临床路径完成情况)。
出院医嘱:包括a、出院服药的记录,药物品种、规格、剂量、用法;b、出院注意事项(健康教育处方);c、随诊时间及注意事项;d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书,如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受,应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录,住院时间超过1个月的患者,除首次沟通记录外,每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通,需准确记录沟通时间及联系电话,家属来院时补签名。
医院病历书写细则(讨论稿)为进一步规医疗服务行为,不断提高医疗服务质量,保障医疗质量和医疗安全,根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规(试行)》的通知、《省病历书写规》的标准,现将制定《医院病历书写细则》发给你们,请按细则的标准执行。
第一节基本概念与要求第一条、定义:1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门(急)诊病历(是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录)和住院病历(是病人办理住院手续后,由病房医师以与其它相关医务人员书写的各种医疗记录)。
2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二条、重要性:1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2、涉与医疗纠纷和诉讼的重要依据;3、作为健康保健档案和医疗保险依据;4、作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的容。
第三条、基本要求:1、客观、真实、准确、与时、完整、规2、电子病历统一使用11号宋体,需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔;使用中文(通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外);一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
3、使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、杜绝错字或标点错误。
如:压(约)束性保护。
5、病历应当按照规定的容书写,并由取得相应执业资格的医务人员签名。
6、医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
不具备完全民事行为能力,法定代理人签名;因病无法签字时,应当授权人签字;抢救时法定代理人或被授权人无法与时签名情况下,可由医疗机构负责人或授权的负责人(院长→副院长→总值班)签字。
第四条、须知:1、过敏一定要标记致敏原,并描述过敏时间、表现与诊疗情况。