精神科病历书写规范标准[详]

精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。

虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。

就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。

因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。

一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。

2.主诉疾病的主要症状及病程。

3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。

此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。

(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。

(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。

4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。

住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。

精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。

以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。

一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。

2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。

3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。

4.身体检查记录身体有无异常发现。

检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。

5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。

6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。

7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。

8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。

二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。

2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。

3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。

4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。

5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。

6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。

范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。

病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。

既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。

精神科住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

精神科病历书写要求——医生自学内容之二既往史⑴精神病史：有过去精神失常的现象，按现病史中多次发作的要求描述。

若发生在数十年前，且与本次发病无联系者，可放在既往史中。

若与本次发病有联系者，放在现病史中描述，若离此次发病较近，且有明显关系者，就放在现病史中描述。

⑵颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、中毒史、抽搐史、长期服用安眠镇静剂及药物成瘾史、药物过敏史（包括药物种类和过敏类型，必须用红笔书写）、疫水接触史、冶游性病史、输血史（时间，次数，血量，输血类型）、手术史（手术名称）。

⑶慢性躯体疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。

诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者简述症状。

个人史：⑴母孕期及生长发育情况（儿童期病人重点了解）：出生地；包括母孕期营养、感染中毒、外伤、放射线接触、服用麻醉剂及安眠镇静剂、吸毒、饮酒以及其他躯体疾病和妊娠并发症；分娩时窒息、产伤、难产病史；儿童期生长发育情况（包括躯体、语言、运动、智能的发育）；是否系统接受预防接种。

⑵教育情况：所受教育情况（包括家庭与学校教育），学习成绩，爱好的功课，道德品质表现，业余爱好，儿童病还需要了解家长教育态度与教育方式。

⑶工作与学习经历：工作能否胜任，工作态度，工作是否有变动及工作中与他人的关系。

⑷个性特点①倾向性：外向性（如热情，好交际，自负，积极性强等）、内向性（如胆小、害羞、自卑、孤僻等）、一般②稳定性：坚强、沉着、安静、情绪稳定不易流露；还是情绪波动大、暴躁、有冲动性等；一般。

③有无突出的人格特征：如偏执、多疑、易受暗示、自我中心、过于拘泥等。

④特别兴趣和特殊嗜好。

⑤历来人际关系能力。

⑸婚姻、月经和分娩史（女病人特别注明末次月经时间）；何时结婚、婚姻关系，是否离婚、独身、独身的原因、女性病人的月经及分娩史。

月经史格式：初潮年龄、天数/周期天数、末次（或闭经）时间；爱人健康情况（如已死亡、应记录死因及日期）。

家族史：⑴家族气氛，家庭成员的特殊个性，对患者个性和思想的影像；⑵父母系三代亲属中有无精神病患者及其情况，遗传史列表，应尽可能了解诊断，否则记述一些主要表现，病程长短、药物治疗效果等。

精神科病历书写制度1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。

过敏药物在过敏栏内用红笔填写。

上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。

新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。

对危重病人的病情要随时记录。

4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。

5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。

6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。

简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。

数字一律应用阿拉伯数字书写。

7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。

疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

12.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。

若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。

医院病历书写细则（讨论稿）为进一步规医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规（试行）》的通知、《省病历书写规》的标准，现将制定《医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。

第一节基本概念与要求第一条、定义：1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以与其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。

2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第二条、重要性：1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、涉与医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、作为健康保健档案和医疗保险依据；4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的容。

第三条、基本要求：1、客观、真实、准确、与时、完整、规2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、杜绝错字或标点错误。

如：压（约）束性保护。

5、病历应当按照规定的容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。

6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法与时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→总值班）签字。

第四条、须知：1、过敏一定要标记致敏原，并描述过敏时间、表现与诊疗情况。

精神科病历书写要求精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查1.按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

如无阳性体征，记录亦可从简。

检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。