腹外疝_外科学

第一节概论体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝( hemia)。

疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。

腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。

腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。

【病因】腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。

1.腹壁强度降低引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染，腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。

生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分之一的羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。

另外发现，吸烟的直疝病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。

2.腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。

正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。

【病理解剖】典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。

疝囊是壁腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。

疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，也是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。

各种疝通常以疝门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。

疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。

此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。

疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。

【临床类型】腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。

普外科1.腹外疝的临床类型：▲①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。

②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。

髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，与盲肠（包括阑尾）,乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。

③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。

有：Richter疝（无系膜侧肠管壁疝），Littre疝（小肠憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前两一般仅嵌顿，无梗阻；后者易坏死。

④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断2.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：▲具备下列情况的可先进行复位手术:⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。

⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。

⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。

绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。

★3.腹股沟斜疝和直疝的鉴别1.发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。

2.疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。

3.疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。

4.回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。

5.精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。

6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。

4.放腹腔引流管的指征：（1）坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除（2）为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏（3）手术部位有较多的渗液及渗血（4）已形成局限性脓肿。

5.剖腹探查的指征：（手术探查指征）★★（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势（4）红细胞计数进行性下降者（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者（6）胃肠出血者（7）积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。

第三十四章腹外疝一、概述腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。

腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一，其中以腹股沟疝发生率最高，股疝次之，还包括切口疝、脐疝和白线疝。

1．病因(1)腹壁强度降低①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染，腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。

(2)腹内压增加慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。

2．病理解剖典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝被盖组成。

3. 临床类型有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。

二、腹股沟疝腹内脏器在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。

斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，经腹股沟管进入阴囊。

直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出。

1．解剖(1)皮肤、皮下组织和浅筋膜 (2)腹外斜肌 (3)腹内斜肌和腹横肌 (4)腹横筋膜 (5)腹膜外脂肪和腹膜壁层腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。

直疝三角外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。

2．发病机制(1)先天性解剖异常(2)后天性腹壁薄弱或缺损。

3．临床表现腹股沟区可复性肿块，可自行回纳，一般无特殊不适，肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。

检查：病人仰卧时，肿块可向腹腔内回纳而消失，食指尖伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，或手指紧压内环，嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现。

嵌顿性疝常发生在腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，伴明显疼痛，可出现机械性肠梗阻的病象。

普通外科学(医学高级)：腹外疝题库知识点（题库版）1、单选有关腹股沟管的解剖，不恰当的是（）。

A.下壁为腹股沟韧带和陷凹韧带B.上壁为腹外斜肌弓状缘C.内口即内环，是腹横筋膜的裂隙D.后壁是腹横筋膜及腹膜（江南博哥）E.男性内有精索，女性有子宫圆韧带正确答案：B2、单选下列腹股沟管的解剖，不正确的是（）。

A.下壁为腹股沟韧带和陷凹韧带B.上壁为腹外斜肌弓状缘C.内口即内环，是腹横筋膜的裂隙D.后壁是腹横筋膜及腹膜E.男性内有精索，女性有子宫圆韧带正确答案：B参考解析：腹股沟管的上壁为腹横腱膜弓（联合肌腱）。

3、单选?男性，16岁，洗澡时无意发现右腹股沟肿物，无疼痛。

平卧可消失。

查体：右腹股沟内侧肿物2cm×2cm，无触痛，腹壁无明显缺损。

该患者最适宜的治疗方法为()A．抗炎治疗B．继续观察C．加强腹肌锻炼D．手术治疗E．避免重体力活动正确答案：D4、单选男，4岁。

右腹股沟部有一小包块1年余，平时平卧后可缩小，此时平卧后包块不缩小且有触痛。

查体：右侧阴囊肿胀，内可触及肿块。

若患儿在术中发现疝内容物系小肠，且肠管发黑，应如何处理（）。

A.肠切除术后行McVay修补术B.坏死肠段切除肠吻合复位后行疝囊高位结扎术C.坏死肠管外置术D.切开疝环，还纳肠管后行Bassini修补术E.剖腹行肠切除吻合术正确答案：B5、问答题简述嵌顿性和绞窄性疝的处理原则。

正确答案：嵌顿疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻等症状，但具备下列情况者可先试行手法还纳：①嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

复位后需严密观察腹部情况，发现有腹膜炎或肠梗阻的表现则应尽早手术探查。

嵌顿疝手术治疗的关键在于正确判定疝内容物的活力，当肠管确已坏死，可在病人全身情况允许下切除坏死肠管并一期缝合。

病人情况差时可将坏死或活力可疑肠管外置引流，以其解除梗阻，7～14天后待全身情况好转再施行肠切除吻合术。

名词解释整理于外科学（第7 版）1、腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所致。

2、直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。

3、早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小或有无淋巴结转移，均为~。

4、小胃癌：癌灶直径在10mml以下的早期胃癌。

5、微小胃癌：癌灶直径在5mm 以下的早期胃癌。

5、一点癌：癌灶直径在1mm以下的早期胃癌。

6、麦氏点：沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。

其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3 交界处，称为~。

7、肝蒂：包含有门静脉、肝动脉、淋巴管、淋巴结和神经。

8、第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称为~。

9、G lisson 纤维鞘：门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且被其共同包裹，称为~。

10、第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称~。

11、第三肝门：肝的小部分血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，称~。

12、胆囊三角（Calot 三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。

13、Mirizzi综合征：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与胆总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作更导致胆囊肝总管痿管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。

临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。

14、C harcot三联征：见于肝外胆管结石，为腹痛、寒战高热、黄疸。

15、R eynolds五联征：见于急性梗阻性化脓性胆管炎，腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制。

16、急性胰腺炎：是一种常见的急腹症。

按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。

17、解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称〜。

腹外疝习题选择题[A型题]1、腹外疝最重要得发病原因就是。

A.慢性咳嗽B.长期便秘C.排尿困难D.腹壁有薄弱点或腹壁缺损E.经常从事导致腹受苦内压增高得工作2、腹股沟斜疝,疝内容物最多见得就是。

A.盲肠B.阑尾C.大网膜D.膀胱E.小肠3、腹外疝得疝环位置相当于疝囊得。

A.底部B.体部C.颈体交界部D.颈部E.以上都不对4、左侧腹股沟滑动性疝,下列哪项就是正确得。

A.属可复性疝B.疝内容物没有小肠C.乙状结肠就是疝囊得一部分D.最易嵌顿E.疝块很小5、疝囊内容物只能部分回纳入腹腔,肠壁无血循环障碍得腹外疝就是。

A.易复性疝B.难复性疝C.可复性疝D.嵌顿性疝E.绞窄性疝6、发生嵌顿最重要得原因就是。

A.疝内容物大,疝囊小B.疝环小,腹压剧增C.疝内容物与疝囊粘连D.疝囊颈部水肿E.疝内容物弹性差7、腹外疝嵌顿就是指。

A.所有不能回纳得腹外疝B.内容物与疝囊粘连得腹外疝C.疝囊颈弹性收缩将内容物卡住得腹外疝D.肠管成为疝囊一部分得腹外疝E.以上都不就是8、关于腹股沟疝,下列哪项就是错误得。

A.斜疝多见于儿童及青壮年B.直疝疝囊在精索后内方C.直疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧D.腹股沟管下壁为腹股沟韧带E.斜疝嵌顿机会较多9、最常见得腹外疝就是。

A.股疝B.腹壁切口疝C.腹股沟斜疝D.脐疝E.腹股沟直疝10、腹股沟斜疝得疝囊位于精索得。

A.内侧B.外侧C.前方D.后方E.下方11、腹股沟管行走得方向就是。

A.向外、上、浅B.向内、上、浅C.向外、下、浅D.向内、下、浅E.以上都不对12、腹股沟管得内环位于。

A.陷窝韧带外侧B.股静脉内侧C.腹壁下动脉内侧D.腹壁下动脉外侧E.以上都不对13、形成腹股沟管外环得就是。

A.联合肌腱B.腹横肌C.腹内斜肌D.腹外斜肌腱E.皮下浅筋膜14、腹股沟管解剖结构中,下列哪项就是错误得。

A.内口为内环、外口为皮下环B.上壁为腹内斜肌与腹横肌得弓状下缘C.下壁为腹股沟韧带与腔隙韧带D.前壁为腹横肌E.后壁为腹横筋膜与腹膜15、先天性腹股沟斜疝就是哪种解剖因素所致。

第五章腹外疝腹外疝一、斜疝（一）解剖【腹股沟管解剖】——难点，需要耐心。

1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。

2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。

3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。

4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。

5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。

6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。

【腹股沟管解剖记忆TANG】第1步——初识1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。

2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。

3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。

4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。

5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。

6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。

【腹股沟管解剖记忆TANG】第2步——简化内口——腹横筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。

上壁——腹内斜肌+腹横肌；下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。

前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。

【腹股沟管解剖记忆TANG】第3步——口诀内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。

上壁柔软两块肌，腹内斜肌腹横肌。

下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。

前壁后壁两个壁，三分天下不难记。

【腹股沟管解剖】内口——腹横筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。

上壁——腹内斜肌+腹横肌；下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。

前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。

男——内含：精索；女——内含：子宫圆韧带。

（二）发病机制及病理类型1.发病机制（1）先天性斜疝：睾丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降过程中形成鞘突，鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁，如不闭锁，未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。