外科学PPT课件 腹外疝 斜疝直疝股疝

Halsted法： 提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并 将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。
McVay法： 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁严 重薄弱、股疝。
Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予 以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于 髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。适用于较大的成人 腹股沟斜疝或直疝。
该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横 筋膜比周围薄，故易发生疝。
由该处发生的疝称为腹股沟直疝。
腹股沟区新的解剖理论
肌耻骨孔﹙Fruchaud孔﹚
• 内侧缘为腹直肌外缘，外侧缘为髂腰肌，上缘为腹内斜肌与腹横肌的弓 状下缘，下缘为耻骨梳韧带
• 该部位无横纹肌支持 • 腹横筋膜承受着腹腔内压力 • 该部位有精索和股血管通过
分类
腹股沟斜疝：疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟
管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹 股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。
腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三
角区直接由后向前突出，不经过内环，很少进入阴
囊。
双侧腹股沟直疝
股沟管解剖
内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。
有张力
Ⅱ型 1.5 ～3.0cm ﹙约二指尖﹚ 薄弱且张力降低
Ⅲ型 ≥3.0cm ﹙大于两指﹚
薄弱无张力或已萎缩
Ⅳ型 复发疝
腹股沟管
完整 不完整 缺损
鉴别诊断
• 睾丸鞘膜积液 ：无蒂，透光阳性，不能触及睾丸。 • 交通性鞘膜积液 ：透光阳性，渐大或渐小。 • 精索鞘膜积液 ：在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见包块移动。 • 隐睾 ：包块较小，挤压胀疼，同侧阴囊内睾丸缺如。 • 急性肠梗阻 ：肠管被嵌顿，可伴发急性肠梗阻。肠梗阻时要想到疝 。
腹外疝
病理解剖
腹外疝组成：
疝囊、疝内容物和疝外被盖。 疝囊：疝囊颈和疝囊体。 各种疝多以疝门的所在部位命名。
腹外疝 临床类型
易复性疝（reducible hernia）：
疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易
复性疝。
腹外疝
临床类型
难复性疝 (irreducible hernia):
疝内容物不能回纳或不能完全回纳入 腹腔内，但并不引起严重症状者，称难 复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的 一部分者，称滑动性疝。
•
嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推
送不能使疝块回纳，并有明显触痛。
•
绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢
坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。
斜疝与直疝的鉴别
斜疝
直疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年突出途径来自经腹股沟管突出, 可进阴囊 直疝三角突出,很少进阴囊
2.加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：先行疝囊高位 结扎，又在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适 用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。
3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法。以下方法均先将疝囊高位结扎。
Bassini法： 提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置 精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。
腹外疝
临床类型
嵌顿性疝 (incarcerated hernia):
疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内 容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后 因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使 其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝 闭性疝。 静脉回流受阻，动脉仍搏动。
腹外疝
临床类型
• 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，
压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。 • 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消
失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小， 发生嵌顿或绞窄者较多。 • 治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大 于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。 手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。
治疗(非手术、手术)
（一）非手术治疗
1、1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环， 防止疝块突出。
2、年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝 带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。
3、中、西药无效。注射硬化剂并发症严重。
治疗
（二）传统的疝修补术
1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。适 用于婴幼儿、切口局部有严重感染者。
腹外疝
腹外疝
一、概 论
腹外疝
概念
体内某个脏器或组织离开其 正常解剖部位，通过先天或后 天形成的薄弱点、缺损或孔隙 进入另一部位，称为疝 （hernia）。
腹外疝
腹内疝：是由腹腔内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内 而形成。如网膜孔疝。
腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱 点或孔隙，向体表突出。常见有： 腹股沟疝 股疝 脐疝 白线疝 切口疝 腹壁造口旁疝
腹外疝
病因
1、腹壁强度降低： ①某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； ②腹白线发育不全； ③手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。
④胶原代谢异常(羟脯氨酸含量↓)。 ⑤ 吸烟（促弹性组织离解活性↑）。 2、腹内压力增高：
慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、
3. 手术注意事项：
(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般
不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。
复发疝
真性复发疝
遗留疝
新发疝
在疝手术的部位再次 发生的疝
肠壁及其系膜受压情况不断加重，使 动脉血流减少，最后导致完全阻断， 即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏 动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动 能力，变黑坏死。
绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠， 肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜 血管博动消失，肠管已发生血供障碍。
二、腹股沟疝
概念
腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股 沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧 缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。
治疗
（三）无张力疝修补术
在无张力的情况下利用人工合成材料修补腹壁的薄弱或缺损部位 （打补丁）。
优点（与传统方法相比）： 1、缝合无张力。 2、术后疼痛轻。 3、术后下床活动早，恢复快。 4、复发率低。
治疗
无张力疝修补方法
1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）
初次疝手术时，除手 术处理的疝外，还有 另外的疝。
手术后再发生的疝， 疝的类型与初次手术 时相同或不同，但解 剖部位不同。
三、股 疝
概念
疝囊通过股环、经股管向卵 圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。
股管解剖
股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。
股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。
治疗
（四）经腹腔镜疝修补术
1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
1、手法复位：
指征：(1) 嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。
(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 方法：头低足高位，可用止疼药，托起疝囊，持续缓慢将疝块推向腹腔。
外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。
前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。
直疝三角
直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角） 是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟 韧带三者之间形成的一个三角区。
疝块外形
椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方，密切
精索在疝囊前外方，不密切
疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
极少
分型
后壁
疝环
疝环周围腹横筋膜
Ⅰ型 ≤1.5cm ﹙约一指尖﹚
顿。
治疗
治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。
对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。
四、脐 疝
脐疝
• 概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。 • 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内
五、白线疝
白线疝
• 概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁 正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。 下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故 很少发生白线疝。 治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显 者可行手术修补。