培智学校学生社会适应能力筛查表

旬阳县阳光学校2019—2020学年第一学期培智班学生综合素质评估测量表
姓名性别班级
填表日期评估结果评定人
为适应中重度残疾学生教育和教学的需要，本评估以国家教育部制定的《中度智力残疾学生教育刚要》为依据。

评估表的构建建立在奥苏泊尔提出的课程组织应遵循不断分化和综合贯通的原则的基础上，以生为本，涵盖了智力障碍学生生活能力、行为习惯、劳动技能、知识发展、社会交往等内容，依据本校学生的实际情况进行操作评估。

评估指导语：
1、这是一份有关学生综合素质评估测量表。

希望如实认真地加以评定。

2、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对学生的日常观察、了解情况及当场测试，在答卷的相应题号右面（测评结果），按照“0、1”两个等级划“√”。

3、量表的评定工作结束以后，请你在答卷上方的相应栏目里填上填表日期和姓名等。

4、本测评表根据本学期所教授知识自编测试题目，分为四大项内容，每项再细分为各个小项目，共计100项，在前三个项目按照“0”分（未达到）、“1”分（达到）进行计分，满分为100分。

测评结果显示60分以下视为“不及格”，60—80分为“良好”，80分以上则为“优秀”。

旬阳县阳光学校培智学生综合能力评估汇总表。

儿童社会适应性为能力量表（城市版）第一部分适应能力第一项动作发展（一）粗大动作1.身体平衡能双脚踮脚尖站10秒钟5单脚站立2秒钟4不扶可站稳3扶西可以站立2不用支撑可坐稳1不具有上述能力02行走与跑跳（圈出所有符合选项）独走自如1双手扶着栏杆上下楼梯1不抓扶手自己上下楼梯1双脚交替着走下楼梯1能跑且很少摔倒1双脚并跳1不具有以上能力03 手臂的控制能力（圈出所有符合项目）能抓住跳动的篮球或排球1收举过肩把球扔出去1一只手端起杯子1不具有以上能力1（二）精细动作4手的控制能力（圈出所有符合项目）用拇指和食指拿起小物品（如花生米、扣子）1打开和盖上螺口的瓶盖1用方积木块搭五层高1模仿画正方形1用剪子减除圆形1用钥匙打开明锁1不具有以上能力1第二项语言发展（一）语言理解5理解语音（只选择一项）听课时注意力一般可以保持15分钟以上5 听故事是注意力一般保持15 分钟以上4 理解简单的指令（如把…拿过来、坐下等）3问他的五官在哪里，能正确的指出来2 问他的名字的时候，能知道是叫自己1 叫他的名字时，不知道是叫自己0 6 理解复杂的指令（圈出所有符合项目）理解含有介词的指令（如在…之上、在…后面等）1理解含有先后顺序的指令（如首先…，然后…等等）1连接包含某些条件、要求的指令（如果…就…；如果不…就…等）1不具有上述的能力07阅读（只选择一项）能基本读懂成人报纸、一般小说和杂志5 能读懂用词及情节不复杂的小说或文章（普小四、五年级水平）4 能读懂简单的小故事或者连环画上的文字说明（普小一、二年级水平）3 能看懂五种以上的指示牌（如汽车站的站牌、男厕所、女厕所、危险、禁止入内）2认识十几个字（数字除外）1认识不足十个字或者一个字都不认识0 （二）语言表达8发音清晰（圈出所有符合项目）说话慌张，越讲越急促1说话结巴，不该停顿的时候有停顿1 说话声音很低很弱，耳语般的很难听见1 说话很慢，很吃力1语音清晰，流畅0不会发音说话49词的使用能够较为准确的使用动词描述身边的事务4描述事情时能够说出主要的人或物的名称3能说出10个熟悉物体的名称2能说两三个简单的词（如爸爸、妈妈）1几乎无词语010句子的使用（只选择一项）有时候能使用含有连词的复合句（因为..所以..）3能用疑问句提问题（如为什么，怎么样）2只会用简单的陈述句讲话1说话不成句或只会用非语言方式表达0 能自己乘公共汽车、电车或地铁直达常去的地方（如学校）即使途中需要换车，也能自己乘坐公交车电车或地铁到长到的地方 1 能自己乘公共汽车、电车或地铁到陌生的地方1不具有上述能力011书写（只圈一项）能写条理较清楚，用词比较得当的书信或小文章5会写留言条、记事本或借条等4能写出四十个不同的字3能写出十几个不同的字2会写自己的名字1不会书写0（三）综合语言能力12圈出所有符合项目1能准确说出自己的性别1能准确说出自己的出生日期（包括年月日）1能准确说出自己的住址1能准确说出自己的通讯地址（包括住址和邮编或电话）1不具备上述能力013交谈（只圈一项）能和别人讨论某个长远计划及实施办法4能和别人讨论家中或学校里的某些事情3 会使用您好、请、谢谢等礼貌用语2 和他说话时又简单应答1不具有上述能力0第三项生活自理能力（一）饮食14使用餐具（只选一项）熟练地使用筷子夹碟子里的菜5熟练地使用筷子吃自己碗里的饭菜4能用筷子吃自己吃自己碗里的饭菜但有些溢撒3熟练地用调羹吃碗里的饭菜2熟练地用调羹吃碗里的饭菜有些溢撒1用手抓饭进食，或靠别人喂015获取食物（只圈一项）会做简单的饭菜（炒鸡蛋、煮米饭）4 会上食堂、食品店或饮食店等购买食物3无需他人指点能在家里找到食物 2 饥饿时会向别人要东西吃1不会是用语言表达饥饿和获取食物016喝水或饮料（只圈一项）能将暖壶里的水倒入杯中4一只手拿杯喝水或饮料不撒3双手拿杯喝水或饮料不撒2双手拿杯喝水或饮料有些洒落1无他人帮忙不能用杯喝水或饮料0 （二）大小便17.大小便训练（圈出所有符合项目）需要大小便时能自己厕所（地点恰当）1解便前自己解开裤子1便后正确使用手指1便后自己穿好裤子1无上述能力0 18.大小便自理（只圈一项）白天和晚上独自上厕所从不出问题（如弄脏衣服、摔倒、排便地点不当等）4白天独自上厕所从不出问题3白天独自上厕所偶有问题出现2白天独自上厕所经常出现问题1不会自己上厕所0 19.穿衣脱衣（只圈一项）完全会自己穿衣服（包括雨衣等）5在语言提示下完全会自己穿衣服4在需要提示下会穿上和脱下所有的衣服，但拉链、钮扣和按扣需他人帮助方可解和系3在他人协助下会穿、脱大部分衣服2 当别人给穿衣服时会伸胳膊或伸腿以配合1完全依赖别人0 20.穿鞋拖鞋（圈出所有符合项目）穿鞋子时不会把左右穿错1无需帮助会自己系鞋带1无需帮助会自己解鞋带1无需帮助会穿上无鞋带的鞋（拖鞋除外）1无需帮助会脱下无鞋带的鞋（拖鞋除外）1不具有上述能力0（四）个人卫生22洗手洗脸（圈出所有符合项目）能自己准备洗脸或洗手水1能用肥皂洗手1能用清水洗手洗脸1会拧干毛巾1会用毛巾擦干手和脸1不具有上述能力023.洗澡（只圈一项）自己准备洗澡水、洗澡用具及换洗衣服并完成洗澡5无帮助可自己洗擦整个身体，但洗澡水等需要别人准备4在提示下可较好地洗擦整个身体3在帮助下了自己洗擦部分身体2洗澡时能试着自己打肥皂1完全依靠别人洗擦身体024.卫生习惯（圈出所有符合项目）能每天自己洗头、洗脸或刷牙1头发脏了会自己主动去洗1手、脚或身上脏了自己会主动去洗1指甲长了自己会剪1定期主动更换内衣内裤1懂得用手纸或手帕擦鼻涕1完全依赖别人0（五）睡眠25.睡眠习惯（圈出所有符合项目）困倦时主动上床睡觉1无需提醒会脱衣服睡觉1根据天气冷暖情况选择适当的被褥1不尿床1起床后会主动穿上外衣1不具有上述能力0（六）外出26方位感（只圈一项）走出离家或学校方圆几里路的地方不迷路3在学校附近走动不迷路2能独自在家或教室附近活动1一走出家或教室就迷路027.交通（圈出所有符合项目）能根据十字路口的交通信号过马路1在没有交通信号的地方能留意来往的车辆过马路121.穿着打扮（圈出所有符合项目）无他人帮助就不会找合体的衣服穿1若无他人提醒，常常会把衣服的反面当正面穿或扣子扣错1若无提醒，衣服有明显的破洞仍穿在身上1若无提醒，衣服脏了也不会换下来1 不能根据当天的活动（如上课、郊游、运动、劳动等）选择穿合适的鞋1不能根据不同场合（正式与非正式、在家、出门作客或户外运动等）选择穿合适的衣服 1 不能根据天气变化的情况（天热或天冷、天晴或下雨）穿戴不同的衣物（如增减衣服、戴草帽、穿雨衣等）1没有上述问题0事事依赖别人7（七）综合自理能力28其他自理能力（圈出所有符合项目）衣服湿了会自己换下来1躲开传染病患者1躲开危险物（如利器、火炉、电源插座等）1能自己上医院或卫生所看病1会购买邮票邮寄信件1会接电话1会打电话1不具有上述能力1第四项居家与工作能力（一）家务劳动29做饭做菜（只圈一项）能做三四个家常菜3能做一些简单的饭菜如炒鸡蛋、煮饭、或煮面条2会热已经做好的饭菜1不具有上述能力030 照料衣物（圈出所有符合选项）能按照吩咐自己洗袜子、手帕等 1 能把换下的衣服洗干净1鞋脏的时候能主动擦洗鞋子1主动把干净的衣服叠放整齐1不具有上述能力0 31 收拾房间（圈出所有符合项目）能按吩咐把玩具和学习用具收拾整齐1每天主动把玩具或学习用具收拾整齐1能按吩咐用抹布擦家具，擦的干净1能按吩咐铺床叠被，基本整洁1每天主动铺床叠被，基本整洁1会倒垃圾1不具有上述能力1 32 其他家务（圈出所有符合项目）就餐前能够按吩咐准备碗筷1用餐后能够按吩咐收拾碗筷1能洗碗筷、洗的干净1能洗玻璃杯、洗的干净1不具有上述能力1（二）数与计算33数与计算（只圈一项）能做两位数的加法（如72-29=？）5能点数10个以上的物品（手指点到的与数到的一一致）4机械的由1数到10 3能点数两个物品2能区别多与少1完全没有多与少的概念0（三）钱的理解与使用34钱的理解（只圈一项）能单独上街购物，正确地找零钱（一元以上）4能单独上街购物，正确地找零钱（一元以内）3能说出常用硬币、纸币的面值2 懂得钱的作用，但不理解面值1不懂得钱的作用035预算（圈出所有符合选项）能为一个特别的目的攒钱1为每月的开销（伙食费、车费、书费等）做预算1为每天的花销（早餐费、饮料费等）做预算1有计划地花钱1控制自己的大项开支1不具有上述能力036替别人购物（只圈一项）能到几家商店购买几种不同的物品4能到一家商店购买一种物品3不用仔细交代会会作简单购买2需仔细交代才会作简单购买1不能派出去买东西037 为自己购物（只圈一项）能给自己买衣服5能给自己买衣服和附件（扣子、手套等）4无需帮助会买简单的东西（糖果、饮料等）3稍加关照能买西2在严密监督下能够买东西1不能购物0（四）时间概念与利用38 理解钟点（圈出所有符合项目）能看钟表说出几点（误差不超过10分钟）1理解时间间隔，例如九点半至十点半1懂得同一时间的不同表达方法，如9：15可表示为九点一刻1正确的指出上午、下午1能把钟点与各种活动或实践联系起来1不具有上述能力039 理解日期（圈出所有符合项目）能说出现在是什么季节（春、夏、秋、冬）1能说出一个星期有几天1能说出一个月有几天1能说出一年有几个月 1能说出今天是星期几 1能说出今年是哪一年 1能说出今天是几月几号 1能把日期和各种活动或事件联系起来1不具有上述能力 1（五）就业前工作表现40 工作技能（只圈一项）能胜任需使用机器的工作（如缝纫、车间的工作等） 3 能使用工具（如锤子、螺丝刀等）作简单的修理 2 能胜任简单的工作（如简单的园丁工作、擦地板、倒垃圾等） 1 任何工作都做不了041 上学或工作习惯（圈出所有符合项目）经常未经允许就离开自己的座位或岗位 1 若没有不断的鼓励就不能完成任务 1 干活拖拉 1 经常故意迟到、早退、旷课 1 没有上述问题 1第五项自我管理42主动性（只圈一项）主动、有计划地做自己的大部分事情（如学习、玩耍、劳动）3关心周围发生的事情，主动问别人是否是有事情要做 2 只有别人委派去做某件事情（如扫地、收拾玩具）时他才回去做 1 不去做指派的事情043坚持性（圈出所有符合项目）很容易就变得灰心丧气 1 一件事情未做完很快又转做另一件事1 需要不断鼓励才能把事情做完 1 没有上述问题044自制力（圈出所有符合项目）想买或想要的东西，通过说服可以不买或不要 1 到时间自己主动用餐、学习、睡觉 1 到别人家做客很听话（如不撒娇磨人、不乱翻乱动） 1 当爸爸妈妈说星期天或XX节带他去玩或送他礼物时，能够等待 1 饮食适度，对食欲有适当的控制力 1 不喝生水，不吃脏东西 1 在人多的地方（如商店里）不喊叫或哭闹 1 一次得到很多零花钱（如压岁钱）不乱花 1 不具有上述能力 145保管个人财务（只圈一项）极其可靠，总能照看好个人财务 3相当可靠，通常能够照看好个人的财务 2不可靠，很少照看好个人的财务 1完全无责任性，不能照看好个人财务046 一般责任心（只圈一项）做事极其认真负责，吩咐的事总能完成 3做事比较认真负责，吩咐的事情一般会努力完成 2做事不太认真负责，不能保证吩咐的事一定会去做 1毫无责任心，一点也不负责任 047 业余时间安排（只圈一项）业余时间的活动安排相当复杂（如和朋友外 4出参观游览，自己上夜校或各种特长班） 3有业余爱好（如绘画、集邮、下棋等） 2业余时间的活动安排比较简单（如看电视、听收音机等） 1不具有上述能力0 第六项社会化48 认识和了解别人（圈出所有符合项目）见到熟悉的人会表示亲近 1 知道父母的姓名、年龄和职业 1 除家里人外，还了解其他人的情况（如职业、住址及和自己的关系等）1 会用名字和同学或令居打招呼（三人以上） 1 能说出人的外贸特征（如高矮胖瘦、头发长短等） 1 能偶尔说出见过面的人的名字 1 不具有上述能力049关心别人（圈出所有符合项目）对别人的事情表现出兴趣 1 为别人照看好财务 1 需要时给予指点或处理别人的事情 1 体谅别人的难处，不请求与人 1 关心别人的喜怒哀乐 1 无上述表现 150帮助别人（只圈一项）主动给别人提供帮助 2 有求于他时愿帮助别人 1 从不帮助别人051与他人交往（只圈一项）在玩耍或集体活动中主动帮助别人交往 3 能与别人有短时间的交往（如展示自己的玩具、衣物或者提供某物品）2 对别人的交往要求能被动相应 1 对别人的交往要求无响应052参加集体活动（只圈一项）组织开展集体活动（作为发起人和组织者） 3 积极自觉地参加集体活动主动参与） 2 若受到鼓励会参加集体活动（被动参与） 1极少参加集体活动053 合作与分享（圈出所有符合项目）与别人共用或共玩的东西不独占 1 能把自己的东西借给别人 1 在游乐场所能按大人的指示排队等候会玩“争上游”、象棋等规则复杂的游戏 1 遵守游戏或比赛规则，输了不发脾气 1 无上述表现0第二部分适应不良的行为第七项攻击行为54 威胁或实施武力偶尔经常用语言威胁人 1 2 用表情、手势吓唬人 1 2 用脏话骂人 1 2向别人吐吐沫 1 2 推、抓或捏别人 1 2揪别人的头发或耳朵 1 2咬人 1 2 踢、打或猛拍别人 1 2向别人投掷东西 1 2卡别人的脖子 1 2拿东西打人 1 2 没有上述问题0 0 伤害小动物 1 2 其他（特别的问题） 1 2没有上述问题 155毁坏自己的财务偶尔经常2 59 对别人的财务不尊重偶尔经常借别人的东西不归还 1 2撕扯或咬别人的衣物 1 弄脏别人的书籍、衣物2 未经允许使用别人的财务丢别人的东西1122或其他物品 1 56撕毁别人的杂志、书籍2 损坏别人的物品随便拿别人的东西1122或其他物品 1 2 没有上述问题0 0没有上述问题0 其他（特别的问题） 1 第八项反社会行为57干扰别人的生活偶尔经常02其他（特别的问题）第九项对抗行为60不遵守规章制度偶尔对规章制度不满，但1经常2喜欢给人找麻烦 1 干扰别人的活动（如挡道等）搅乱别人正在做的事情2 还能遵守买东西时不排队（加塞儿）不遵守交通规则（如1122如做作业） 1 搅乱别人正在使用的物品（如棋2、扑闯红灯，不走人行横道）在不许吃东西的场合（如1 2克等） 1 从别人手中抢夺物品 1 22上课）吃东西拒绝参加必须参加的活1 2没有上述问题0 0 动（如课间操，开会等） 1 2 其他（特别的问题） 1 2 没有上述问题0 058不考虑他人偶尔在公共场合随意改变室温让人觉得不舒服（如冬天开经常其他（特别的问题）61不听从指令或命令偶尔一听到命令就心烦1经常122电扇，夏天关窗等） 1 电视、收音机或录音机2 装聋，不听从指令不留意指令1122音开的过大 1 当别人正在看书或休息2 拒绝做已安排的事情拖了很长时间才去做分1 2时声音开的过大 1 2 派的事情 1 2 说话声音开得过大 1 2 做与要求相反的事 1 2伸开四肢在别人需要用的地方 1 2 没有上述问题其他（特别的问题）1262不守时或缺席偶尔经常其他（特别的问题） 1 2 在指定的地点参加活第十一项退缩动迟到 1 2 65 懒散偶尔经常解雇上厕所或外出等用一种姿势坐或站离开后不反回 1 2 立很长时间 1 2 未经允许离开教室或除了呆坐着看人某项活动 1 2 便无所事事 1 2 不参加日常的活动（上坐在椅子上就睡着了 1 2 课，课间操等） 1 2 对任何事情似乎都不未经允许离开校园 1 2 感兴趣 1 2 没有上述问题0 0 整天躺在床上或沙发上 1 2 其他（特别的问题） 1 2 没有上述问题0 0 63在集体活动中其他（特别的问题） 1 2 表现不佳偶尔经常66 退缩偶尔经常谈论无关的话题从而对周围的事情似乎打断了集体讨论 1 2 一无所知 1 2 不遵守游戏规则从而难以接近或与之接触 1 2 影响了游戏或比赛 1 2 情感冷淡无反应 1 2 调皮捣蛋，干扰集体活动 1 2 目光呆滞 1 2 上课开会时会不坐在座位上1 2 表情单一 1 2 没有上述问题0 0 没有上述问题0 0 其他（特别的问题） 1 2 其他（特别的问题） 1 2第十项不可信赖的行为67羞怯偶尔经常64欺骗或偷东西偶尔经常在团体活动中不敢说谎为自己开脱 1 2 出头露面 1 2 在游戏、作业或考试与人交往时胆小害羞 1 2 中作弊 1 2 畏惧不熟悉的人 1 2 编造假情况 1 2 喜欢一个人活动 1 2 骗人 1 2 没有上述问题0 0 偷拿别人桌上的东西 1 2 其他（特别的问题） 1 2 偷拿别人抽屉、口袋第十二项刻板与自伤行为或书包里的东西 1 2 68有刻板的行为偶尔经常没有上述问题0 0 不听的敲击手指 1 2用手背不停地敲击下颌 1 2 71有不良的说话习惯偶尔经常不停地叩脚 1 2 歇斯底里傻笑 1 2 不停地转动盘子、轮冲着别人大声说话或喊叫 1 2 子或圆环等 1 2 大声的自言自语 1 2 不停地拍打、抓挠或莫名其妙地笑 1 2 搓擦身体 1 2 哼唱或发出令人不舒服不停地摇晃身体的的噪音 1 2 某个部位 1 2 一遍又一遍地重复一个把头摇过来晃过去 1 2 词或一句话 1 2 没有上述问题0 0 学别人说话 1 2 其他（特别的问题） 1 2 没有上述问题0 0 69有自伤行为偶尔经常其他（特别的问题） 1 2 咬伤自己的手 1 2 第十五项不良的口腔习惯咬伤自己的嘴唇 1 2 72有不良的口腔习惯偶尔经常用力敲打自己的头流口水 1 2 或脸 1 2 咬指甲 1 2 用力撞墙或硬家具 1 2 吸吮或咬手指头或没有上述问题0 0 身体其他部位 1 2 其他（特别的问题） 1 2 咬衣服或其他不能吃第十三项不适当的人际交往方式的东西 1 2 70人际交往方式不适当吃不能使用的东西偶尔经常（如泥土） 1 2 说话时离对方的脸太近 1 2 什么东西都放在嘴里 1 2 对着别人的脸打哈欠 1 2 没有上述问题0 0 冲着别人打嗝 1 2 其他（特别的问题） 1 2搂抱别人、显得过于亲热 1 2 第十六项古怪的行为舔别人 1 2 73古怪的动作偶尔经常不该碰别人的时候触踮着脚尖走路 1 2摸别人 1 2 头呈歪斜姿势 1 2紧挨着人 1 2 嘴巴张悬着 1 2没有上述问题0 0 习惯性的挺着肚子 1 2其他（特别的问题） 1 2 没有上述问题0 0第十四项不良的说话习惯其他（特别的问题） 1 274古怪的习惯和偏好偶尔经常其他（特别的问题） 1 2 什么东西都拿来嗅一嗅 1 2 77 发脾气偶尔经常什么东西都塞进衣服口又哭又叫 1 2 袋或鞋子里 1 2 一边摔东西或用力关从自己的衣服上扯出线来 1 2 门一边跺脚 1 2 收藏和穿戴奇怪的物品一边大喊大叫一边在（如瓶盖、大头针等） 1 2 地上打滚 1 2 无目的地收藏各种物没有上述问题0 0 品（包括食品） 1 2 其他（特别的问题） 1 2 喜欢坐或睡在某个固定78其他情绪不稳定的迹象的地方 1 2 偶尔经常喜欢坐在震动物旁 1 2 做噩梦 1 2 害怕别人触摸 1 2 无正当理由的哭喊 1 2 害怕上下楼梯 1 2 哭闹时呕吐 1 2 没有上述问题00 在日常生活中表现出其他（特别的问题） 1 2 不安或害怕 1 2 第十七项多动似乎无法控制情绪 1 2 75有多动的倾向偶尔经常对一些并不可怕的人不停地变换活动 1 2 和事夸大其词 1 2 活动无明确的目的 1 2 没有上述问题0 0 不停地动来动去，坐其他（特别的问题） 1 2 立不安 1 2坐不下来 1 2 第十九项服用药物的情况没有上述问题0 0 79药物的使用其他（特别的问题） 1 2 偶尔经常第十八项情绪不稳定使用镇定剂 1 276对待挫折反应不良偶尔经常使用止痛药 1 2将自己的过错归于别人 1 2 使用抗痉挛剂 1 2遇到一点挫折就后退不进 1 2 使用兴奋剂 1 2遇到一点挫折就发脾没有上述问题0 0气、不高兴 1 2 其他（特别的问题） 1 2遇到一点挫折就烦躁不安 1 2没有上述问题00。

学生适应能力健康排查表
背景
学生适应能力是指学生在面对新环境、新任务和新挑战时的适应能力和应对能力。

学生适应能力的健康状况对其研究成绩和心理健康有重要影响。

为了促进学生的健康成长，我们需要对学生的适应能力进行排查。

目的
本排查表旨在全面了解学生适应能力的状况，帮助教育机构和教师发现学生在适应能力方面可能存在的问题，并提供相应的支持和帮助。

排查内容
1. 个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 年级：
- 班级：
2. 适应新环境能力：
- 对新环境的适应程度：
- 在新环境中的表现：
3. 适应新任务能力：
- 对新任务的接受程度：
- 在新任务中的表现：
4. 适应新挑战能力：
- 对新挑战的应对能力：
- 在面对新挑战时的表现：
使用方法
1. 请教师或班主任根据学生的实际情况填写该表格。

2. 填写时请尽量客观评估学生的适应能力，避免简单地根据个
人喜好或主观感觉进行评价。

3. 填写完成后，学校可根据排查结果制定相应的支持计划，提
供必要的资源和帮助，以提升学生的适应能力和整体素质。

注意事项
1. 填写该排查表时，请尊重学生的隐私，并妥善保管相关信息。

2. 提醒教育机构和教师在设计课程和任务时，合理考虑学生的
适应能力，提供适当的支持和引导。

3. 排查结果仅供参考，不应作为学生评价的唯一标准，教育机
构和教师应综合考虑学生的各方面表现和需求。

结论
通过对学生适应能力的健康排查，可以为学校和教师更好地了
解学生，制定相应的教育和支持措施，促进学生的良好学习和成长。

幼儿社会适应能力状况评价量表幼儿社会适应能力是指幼儿能够适应各种社会环境，并在社会活动中获得良好的效果的能力。

它是家庭社会环境的重要表现，也是一个人整体发展的重要基础。

为了评价幼儿的社会适应能力状况，制定了幼儿社会适应能力状况评价量表，以指导家长和老师在及时发现幼儿社会适应能力存在的问题，通过采取有效的措施改善孩子的社会适应能力。

幼儿社会适应能力状况评价量表包括20个量表项目，分别是：1)自我意识；2)内外界行为相关性；3)社会行为能力；4)语言能力；5)思想能力；6)情感能力；7)压力的反应；8)改变的反应；9)表达感情的能力；10)情绪控制；11)忍受失败；12)技能学习；13)活动管理；14)社会礼仪；15)自我管理；16)关系管理；17)思维表现；18)记忆力；19)注意力和注意力维持；20)规则及指令接受等。

幼儿社会适应能力状况评价量表可以帮助家长和老师更好地发现幼儿的社会适应能力存在的问题，并根据评价结果采取有效的措施。

其中，自我意识是幼儿社会适应能力中最重要的一个方面。

它涉及到幼儿对自己的身份、行为和环境的认知。

家长和老师都需要培养孩子的自我意识，使他们能够正确的认识和了解自己的角色，在社会中扮演自己的角色，把自己的任务执行得更加认真。

此外，家长和老师应培养幼儿内外界行为相关性，使其能够正确的判断行为与社会环境之间的关系，培养其对自己行为的责任感，在社会中更自信地表现自己。

同时，社会行为能力也是一种重要的社会适应能力，它涉及到幼儿在社会活动中的表现，通过家长和老师的教育和社会活动的练习，可以培养幼儿的社会行为能力，在社会活动中能够更加适应自如。

此外，在针对幼儿社会适应能力的培养中，也要重视语言能力、思想能力、情感能力等方面。

语言能力是指幼儿能够正确地表达自己的想法和感受，以及表达与他人交流的能力。

家长和老师应注重培养幼儿的语言能力，使他们能够在沟通中运用语言来表达自己的想法和感受，建立联系并调整行为。

学校学生适应能力健康状况排查表
一、个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
班级：
二、日常生活行为
1. 饮食惯：（如饮食结构、进食惯、偏好食物等）
2. 运动情况：（如每周运动频率、运动项目、时长等）
3. 睡眠情况：（如每天睡眠时间、睡眠质量、晚上入睡时间等）
4. 休闲活动：（如课余时间的娱乐与休闲方式）
三、研究情况
1. 研究成绩：（如各科目的成绩情况）
2. 研究方法：（如研究计划、时间安排、笔记整理等）
3. 研究动力：（如对学业的兴趣、目标和积极性）
4. 研究压力：（如课业负担、考试压力、时间安排紧张等）
四、心理健康情况
1. 自我认知：（如对自身的了解、自信心、自尊等）
2. 情绪管理：（如面对困难时的情绪反应、心理压力处理等）
3. 人际关系：（如与同学、老师、家庭成员之间的交往情况）
4. 心理问题：（如焦虑、抑郁、压力等问题）
五、健康惯
1. 手卫生：（如洗手频率、洗手方法等）
2. 饮食惯：（如均衡饮食、不挑食等）
3. 运动惯：（如每天运动、户外活动等）
4. 睡眠惯：（如有规律的作息时间、良好的睡眠环境等）
六、其他
请填写你认为重要的其他方面对于学生适应能力健康状况的影响。

青少年社会适应健康测量表简介青少年社会适应健康测量表是一种评估青少年在社会环境下适应程度和身心健康水平的工具。

该测量表采用多种维度和指标，旨在帮助研究者、教育工作者和家长了解青少年的社会适应状况，为提供相关的干预和支持措施提供依据。

测量维度青少年社会适应健康测量表包括以下维度：1. 学校适应：评估青少年在学校环境中的适应程度，包括对研究、同学关系和研究压力的感受。

2. 家庭适应：评估青少年在家庭环境中的适应程度，包括对家庭氛围、父母关系和家庭责任的感受。

3. 社交适应：评估青少年在社交环境中的适应程度，包括对社交技能、人际关系和群体互动的感受。

4. 心理健康：评估青少年的心理健康水平，包括对情绪、自尊和自信的感受。

5. 身体健康：评估青少年的身体健康状况，包括对体能、营养和睡眠质量的感受。

使用方法青少年社会适应健康测量表可以通过问卷调查的方式进行使用，可以由研究者、教育工作者或家长向青少年进行评估。

问卷涵盖了各个维度的问题，被评估者根据自身的感受进行回答。

回答结果可以通过计算得出青少年在各个维度上的得分，从而了解其社会适应和身心健康水平。

应用领域青少年社会适应健康测量表在以下领域有广泛应用：1. 学校教育：学校可以利用该测量表了解学生的社会适应状况，为提供相关的教育和支持措施提供参考。

2. 社会工作：社会工作者可以借助该测量表评估青少年在社会环境中的适应程度，为他们提供相应的帮助和指导。

3. 家庭教育：家长可以通过该测量表了解青少年在家庭中的适应情况，为改善家庭氛围和关系提供指导。

结论青少年社会适应健康测量表是一项评估青少年社会适应和身心健康的有效工具。

通过该测量表的应用，可以更好地了解青少年的需求，提供相关的干预和支持措施，促进他们的全面发展和健康成长。

培智学校学生学业测评量表[模版]第一篇：培智学校学生学业测评量表[模版]培智学校学生学业能力评价量表（低年级适用）卢灿勇编制学生：年级：评价人：时间：指导语：就所列的各个项目，对学生进行评定。

采用下面的符号和等级：◎ 能做到○经常做到如有机会可能做到×不能做到×？可能做不到△ 不明 A、语言能力一、对语言的理解力1、能集中注意听人说话2、当自己姓名被叫时有反应3、对与日常生活有密切联系的词汇有相当理解力☆ 有关身体各部分☆ 有关食品☆ 有关日常用品☆ 有关日常活动4、当他人以手势或面部表情表达意思时，能作适当反应5、对简短说话或指示能作出适当的反应6、对较长及复杂的说话或指示能作出适当反应7、听故事时集中注意力能持久8、能将常见事物的图画与实物连接二、表达能力1、能运用手势及表情表达意思2、发音清楚3、说话速度适中4、能做声音模仿5、能用单字或词表达意思6、能说简单句子如叙述，问答、要求等7、能口头传达简单讯息8、能口头传达较长、较复杂的讯息9、说话时能正确运用词汇10、说话时语句组织正确三、基本读写1、能看图认字（将字读出）2、能看图配字3、能认读字词（能读出及明白意思）4、能认读常见标志（如危险、闲人免进）5、能在指定范围内依指定方向画线6、能联两点7、能写字的简单笔画8、能沿虚线描写汉字9、能抄写汉字读（）个10、认识（）个汉字会写（）个、数量的认识及运用一、数前概念1、能比较☆ 有、无☆ 大、小☆ 多、少☆ 上、下☆ 长、短☆ 高、矮☆ 厚、薄☆ 宽、窄☆ 远、近☆ 空、满☆ 先、后☆ 快、慢2、形状的认识☆ 正方形☆ 长方形☆ 三角形☆ 圆形☆ 五角形☆ 其他图形二、数目的概念1、认识1——3的数字2、认识1——3的数量概念3、应用1——3的数量概念4、能写1——3的数字5、认识1——5的数字6、认识1——5的数量概念7、能应用1——5的数量概念8、能写1——5的数字9、认识1——10的数字10、认识1——10的数量概念11、能应用1——10的数量概念12、能写1——10的数字13、认识20以内的数字14、能应用20以内的数字概念 B15、能写出20以内的数字16、认识100以内的数字17、能写出100以内的数字18、明白“零”的意思19、明白“一半”的意思 20、明白“相等”的意思三、数目的实际应用加法1、明白加的概念2、明白“+”“=”的符号3、用实物或数数的方法计算5以内的数4、用实物或数数的方法计算10以内的数5、用数字计算5以内的加法6、用数字计算10以内的加法7、用实物或数数的方法计算20以内的加法8、用数字计算20以内的加法能计算100以内加法9、明白减的概念10、明白“—”“=”的符号11、能用实物计算5以内的减法12、能用数字计算5以内的减法13、能用实物计算10以内的减法14、能用数字计算10以内的减法15、能计算20以内的减法16、能计算30以内的减法17、能计算40以内的减法18、能计算50以内的减法19、能计算100以内的减法20、能知道年岁21、知道年月日22、知道星期的概念23、明白“昨天、今天、明天”24、认识“早”“中”“晚”的概念25、能识读电子表数字时间 C、音乐、体育、美术等知识和能力一、音乐1、对音乐有反应2、对音乐有兴趣3、有节奏感4、能用手依音乐打拍子5、对舞蹈有兴趣6、能舞动四肢7、身体四肢能配合拍子随意活动8、能配合拍子做律动9、能模仿舞蹈过程10、能表演舞蹈二、美术1、能在纸上点点字2、能描横竖线，认识颜色3、能画圆形4、能用彩笔在指定的范围内涂色5、能模仿绘画6、能自己绘画7、能描绘出略像实物的形象8、能画出有创造性的画三、体育活动1、能踏步2、能按节拍走步3、能按口令做四面转4、对集体游戏感兴趣5、能翻跟斗6、能跳绳7、能拍球8、对（球）有兴趣9、能立定跳远10、能跳远11、能跳高12、能投掷13、能遵守规则14、能参加比赛15、跑步姿势正确16、跑步速度快四、手工1、能随意撕纸2、能依界线撕纸3、能粘贴纸4、能剪纸5、能依界线折纸6、能搓纸7、能卷纸8、能用纸折简单的造型9、能用手工泥捏各种形状10、能在老师的指导下做简单手工品第二篇：学业自我概念量表学业自我概念量表1．我有能力把学习搞好。

3─7岁儿童社会适应行为调查项目Ⅰ、生活自理（SH）1、用匙能用匙吃饭吗？2、欲便白天要大小便时，能告诉大人吗？3、告痛身体有伤痛时会告诉大人吗？4、洗手能自己洗手，并把手擦干吗？5、穿短裤能自己穿松紧带的短裤吗？6、上厕自己会上厕所吗？7、穿袜自己能穿袜子吗？8、不尿床能做到晚上不尿床吗？（连续一个月内不尿床即行）9、穿衣自己能穿开襟衣服吗？10、洗脸能自己洗脸并洗完后擦干吗？11、穿鞋自己能穿鞋（左右脚分清）吗？12、吃饭在家能上桌独立吃饭而不需照顾吗？13、摺小件会摺叠手帕、毛巾等小件物品吗？14、刷牙自己会刷牙吗？15、用筷会用筷子吃饭吗？16、摺被自己能摺小棉被吗？17、减衣在气温变暖或感到热时，自己能减少衣服吗？18、起床早晨起床时，衣服自己穿吗？19、理伤身体有点小伤痛自己能处理（如敷药、伤口贴等）或去找医生吗？20、加衣在气温变寒或感到冷时，自己会加穿衣服吗？21、理床起床后，自己独立整理床铺吗？22、半洗澡在别人帮助下自己能洗澡吗？23、买食自己能到食堂或饮食店买食品进餐吗？24、理房能按照吩咐自己整理房间吗？25、剪甲自己会剪指甲吗？（一只手会剪即行）26、洗澡自己会独立洗澡吗？II、运动（L）1、搀扶上在他人搀扶下，能上下台阶吗？2、扶杆上能扶着楼梯栏杆独自上下吗？3、上楼能独立自如地上下楼吗？4、跑步平路上跑步不会跌倒（疲劳范围内）吗？5、骑童车会骑童车吗？6、走路能独立连续行走一公里左右吗？7、踮脚能双脚尖直立保持平衡5秒钟吗？8、单足跳会单脚跳着前进吗？（能向前连续跳5步即行）9、访邻能独自到附近邻居家去吗？10、端水能端半面盆水走一段路（约5米左右）吗？11、上学能认识学校或幼儿园的路途吗？12、穿马路能独自横穿马路吗？13、首访没有去过的地方，如果告诉他走法，他能步行到达吗？（步行约20分钟路程）14、乘车能按大人吩咐一个人独立乘坐公交车去某地吗？Ⅲ、作业（Ｏ）1、想象有自己想出来的游戏动作吗？（如推小椅子当汽车开）2、粘贴会按照简单要求粘贴图形吗？3、饭务能按别人的吩咐，做吃饭前的准备工作（如搬凳子、分放碗筷等）或吃完饭后的收拾工作吗？4、拧盖能拧开小瓶的螺纹盖子吗？5、画形能够照着样子画出圆形、三角形或长方形吗（○△□，能大致画出一个即行）6、剪图能用剪刀剪出上述简单图形吗？（剪出一个即行）7、扫地能扫地，基本上把地面扫干净吗？8、洗小件自己会洗手帕、袜子、短裤等小件衣物吗？9、用锤能使用锤子钉东西吗？10、开锁会用钥匙开启房门或抽屉吗？11、开瓶会开启啤酒、汽水瓶盖吗？12、点火会用火柴或打火机点火吗？13、拧螺钉会使用螺丝刀拧螺钉吗？14、缝扣自己会缝纽扣吗？15、烧饭会烧简单的饭菜吗？Ⅳ、交往（C）1、姓名会说自己的姓名吗？2、需求会用短语表示自己的需要吗？（如“吃饼饼”、“吃饭饭”）3、遵命能懂得简单的指令，去完成某个任务吗？（如要求把某物品拿来或放好，或交给某人）4、家长名会说家长的姓名吗？5、再见在适当时刻，不用提醒能说“再见”、“谢谢”等文明用语吗？6、见闻能简单地叙述自己的所见所闻（如看电影或电视后）吗？7、传话能正确地传达简单的口信吗？8、小书能看懂连环画的大意吗？9、故事能独立地较完整地讲小故事吗？10、写名会写自己的名字吗？11、读诗喜欢朗读诗文吗？12、粗话日常说话中不讲粗话、脏话吗？13、电话会自己拨号码打电话吗？14、提问能清楚地提出自己的要求或疑问吗？15、读条能读懂简单的便条或短信吗？16、查字会查字典吗？17、读报能阅读报纸（如少年报、拼音报等）吗？Ⅴ、社会化（S）1、合群喜欢与小朋友在一起吗？2、娃娃家会玩“过家家”（或称“娃娃家”）的游戏吗？3、游戏会参加较大集体的游戏（如“丢手帕”等）吗？4、同唱愿意与同伴一起唱歌或跳舞吗？5、借还能与小朋友互相借用与归还玩具吗？6、同情周围熟悉的人有病痛时，知道同情与关心吗？（如告诉大人、探望或其它帮助）7、集体喜欢参加班级、学校或幼儿园等组织的集体活动吗？8、作客能在家长带领下作客并且守规矩吗？9、划拳会做“包剪锤”（或划拳）之类比输赢的游戏吗？10、跳棋会玩简单的竞赛游戏（如玩跳棋、动物棋等）吗？11、照顾在集体生活中能主动地照顾年幼或年老的人吗？12、发言在班会上（或在小组里、或在众人前）能陈述自己的意见吗？13、交涉遇到个人认为不合情理的事发生时，自己能与他人评理交涉吗？14、节日了解一年中三个以上的主要节日和涵义吗？15、头领有时能成为小伙伴的头领吗？16、象棋会玩象棋、扑克等规则较复杂的游戏吗？Ⅵ、自我管理（SD）1、管物能收拾保管自己的物品吗？2、服从在集体活动时，能听从指挥不擅自离开吗？3、劝说能听从大人劝说，不过份坚持个人要求吗？（如不强要某件物品等）4、上午能区分上午与下午吗？5、安静在上课时，能基本上保持安静吗？6、起床早上能按时主动地起床吗？（一经唤醒能立即起床也算通过）7、注意不必别人提醒，能注意地听完别人对自己说的话吗？8、饮食能懂得控制饮食（如注意不吃得过多，不吃不洁的食物等），以免生病吗？9、看家能独自在家看守一个小时以上吗？10、负责对集体中担负的工作或别人相托的事，能负责完成吗？11、花钱平时有零用钱时不乱花吗？12、选书买书时，能自己选择内容适当的书吗？13、买物会到附近商店买回花钱不多的物品吗？14、退钱平时按家长吩咐去买东西，若有余钱，能主动还给家长吗？15、看钟能看懂指针式钟表吗？16、作业不需他人督促，能自觉完成老师布置的家庭作业吗？（这针对幼儿园大班，或小学的儿童而提）3─7岁儿童社会适应行为调查记录纸编号姓名：性别：住址：学校：班级：调查日期：出生日期：实足年龄：智龄：智商：用量表测于岁时父：姓名职业年龄教育程度母：姓名职业年龄教育程度家庭经济状况：好中差独生子女：是否家中同住成员有：祖父祖母外祖父外祖母保姆信息提供者（1）：关系相处时间信息提供者（2）：关系相处时间信息提供者的总体评价：生长发育史（包括重大疾病）：结果：评定意见：。

儿童社会适应性为能力量表儿童社会适应能力量表（城市版）包括两个部分：适应能力和语言发展。

第一部分适应能力包括粗大动作和精细动作。

在粗大动作方面，测试了身体平衡、行走与跑跳、手臂的控制能力。

在身体平衡方面，测试了双脚踮脚尖站立、单脚站立、不扶可站稳等能力。

在行走与跑跳方面，测试了独走自如、双手扶着栏杆上下楼梯、能跑且很少摔倒等能力。

在手臂的控制能力方面，测试了能否抓住跳动的篮球或排球、收举过肩把球扔出去、一只手端起杯子等能力。

在精细动作方面，测试了手的控制能力。

测试了用拇指和食指拿起小物品、打开和盖上螺口的瓶盖、用方积木块搭五层高等能力。

第二部分语言发展包括语言理解和语言表达。

在语言理解方面，测试了理解语音和阅读。

在理解语音方面，测试了听课时注意力、听故事时注意力、理解简单的指令、问他的五官在哪里等能力。

在阅读方面，测试了能基本读懂成人报纸、一般小说和杂志、能读懂用词及情节不复杂的小说或文章、能读懂简单的小故事或者连环画上的文字说明等能力。

在语言表达方面，测试了发音清晰、词的使用和句子的使用。

在发音清晰方面，测试了说话慌张、说话结巴、说话声音很低很弱、说话很慢等能力。

在词的使用方面，测试了能够较为准确的使用动词描述身边的事务、描述事情时能够说出主要的人或物的名称、能说出10个熟悉物体的名称等能力。

在句子的使用方面，测试了能否用简单的句子表达自己的意思等能力。

有时需要帮忙系扣或拉拉链3需要帮忙穿衣服或脱衣服2完全需要别人帮忙穿衣服或脱衣服1不会穿衣服或脱衣服三)个人卫生20.洗脸洗手(只圈一项)能自己独立完成洗脸洗手4需要提醒或提示才能完成洗脸洗手3需要有人帮忙才能完成洗脸洗手2不会洗脸洗手121.洗澡(只圈一项)能自己独立完成洗澡5需要提醒或提示才能完成洗澡4需要有人帮忙才能完成洗澡3不会洗澡2不需要洗澡122.剃须(只圈一项)能自己独立完成剃须5需要提醒或提示才能完成剃须4需要有人帮忙才能完成剃须3不会剃须2不需要剃须123.修剪指甲(只圈一项)能自己独立完成修剪指甲5需要提醒或提示才能完成修剪指甲4需要有人帮忙才能完成修剪指甲3不会修剪指甲2不需要修剪指甲1天气和自理能力)根据天气的不同，需要穿戴不同的衣物，如增减衣服、戴草帽、穿雨衣等。