腹水与卵巢疾病（全文）
摘要
腹水是一种常见的临床症状，消化科医师在临床工作中需要对引起腹水的许多疾病进行鉴别。
以腹水为主要表现的消化科疾病主要有结核性腹膜炎、失代偿性肝硬化、门静脉血栓、胃肠道恶性肿瘤继发腹腔转移等。
此外，卵巢的各种良性和恶性肿瘤也是引起腹水的常见病因。
本文主要针对腹水与卵巢疾病做一论述。
腹水指在病理情况下，腹腔内液体产生增多或吸收减少而造成腹腔内液体大量积聚。
少量腹水时患者无症状，移动性浊音呈阴性，超声检查示腹水位于肠管间隙，深度<3 cm；大量腹水时患者腹胀明显，移动性浊音为明显阳性，超声下腹水深度>10 cm；中量腹水患者的症状介于两者之间，腹水深度为3～10 cm。
腹水是消化系统疾病常见的病症之一，但不仅限于消化系统疾病。
失代偿性肝硬化为腹水最常见的病因，约占所有腹水病因的75%。
其他引起腹水的疾病主要有恶性肿瘤(10%)、心力衰竭(3%)、结核性腹膜炎(2%)和肾病综合征(<1%)等[]。
此外，结缔组织病、甲状腺功能减低、肝小静脉闭塞病、嗜酸细胞性胃肠炎等也可引起腹水。
对于女性患者，应注意各种良性和恶性卵巢疾病引起的腹水。
卵巢良性疾病1．卵巢结核：
卵巢结核多见于育龄期女性，常由输卵管结核蔓延而来，除低热、盗汗、乏力等与结核病相关的全身症状外，其临床表现还包括月经稀少、闭经和不孕。
卵巢结核的诊断较难，腹水涂片抗酸杆菌检测、结核培养等阳性率均很低，腹水腺苷酸脱氨酶、PCR法检测结核分枝杆菌的方法更有临床意义。
当卵巢结核合并腹水时，CA125水平往往增高，可达200万U/L[]，加之影像学检查无特异性，此时的腹水很难与卵巢恶性肿瘤引起的腹水进行鉴别。
85%～90%的卵巢结核只能通过腹腔镜手术结合组织学病理检查才能明确诊断。
卵巢结核一旦确诊，早期、规律、全程、联合、适量的抗结核治疗是控制腹水的有效方案。
2．卵巢过度刺激综合征：
卵巢过度刺激综合征是一种外源性或内源性促性腺激素过多导致的临床综合征，是继发于辅助生殖过程中控制性超排卵技术的医源性并发症之一。
患者对促性腺激素的过度反应引起毛细血管通透性增加，从而导致腹水的发生。
该病的主要临床特征是双侧卵巢囊性增大，伴胸腔积液、腹水、血液浓缩、高凝状态、少尿、水和电解质酸碱平衡紊乱，0.5%～4.0%的患者可出现严重并发症，如休克、急性脑梗死、成人型呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭[]。
因此对于育龄期女性，医师如果发现患者有腹水，尤其合并胸腔积液者，在采集病史时要注意询问有无应用辅助生殖技术，腹部检查时应轻柔、缓慢，避免使增大的卵巢破裂。
该病的治疗应以补充血容量、抗凝、腹水穿刺引流等对症治疗为主，多巴胺受体激动剂也可以有效控制卵巢过度刺激综合征引起的腹水。
3．子宫内膜异位症：
子宫内膜异位症指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜和宫体肌层以外的其他部位，其发病率约为2%[]。
该病的主要临床特征为腹痛、月经异常、不孕。
子宫内膜异位症往往会由于卵巢相关的肿瘤标志物水平升高被误诊为卵巢恶性肿瘤，该病的确诊主要依靠手术病理。
子宫内膜异位症合并腹水的病例很少见，其机制尚不明确，可能与散落在腹膜的子宫内膜刺激腹膜分泌有关。
该类疾病所致的腹水量往往较大，且可合并胸腔积液。
该病的保守治疗方法包括孕激素制剂或促性腺激素释放激素类药物，但效果不确切，可能会导致治疗失败和腹水复发；手术切除卵巢是最有效的治疗方法。
4．梅格斯综合征与假梅格斯综合征：
梅格斯综合征指卵巢纤维瘤合并胸腔积液、腹水三联征。
卵巢纤维瘤是起源于卵巢性索间质细胞的一种良性肿瘤，约占卵巢性索间质细胞瘤的4%。
假梅格斯综合征指胸腔积液、腹水，以及与其他盆腔良性肿瘤相关的综合征，如子宫平滑肌瘤、成熟畸胎瘤等[]。
成熟畸胎瘤是最常见的卵巢良性肿瘤，多发生于单侧，腔内可见油脂、毛发、牙齿，偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，约占卵巢畸胎瘤的2.7%[]。
梅格斯综合征和假梅格斯综合征中腹水的产生机制可能为卵巢肿瘤刺激腹膜分泌大量液体，也有学者认为卵巢肿瘤使静脉和淋巴管受压导致血液和淋巴回流障碍从而引起腹水。
胸腔积液的形成继发于腹水，腹水通过膈肌的胸导管孔进入胸腔，故胸腔积液以右侧多见。
梅格斯综合征和假梅格斯综合征的诊断首先应排
除卵巢恶性肿瘤，以免耽误治疗时机。
对于这2种临床综合征，手术切除肿瘤后胸腔积液和腹水即可消失，并且很少复发[]。
卵巢恶性肿瘤1．原发性卵巢恶性肿瘤：
恶性肿瘤是腹水产生的第2大病因，而卵巢癌是女性最常见的恶性肿瘤。
1973年WHO根据组织学差异将卵巢恶性肿瘤分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和继发性肿瘤，其中前3者被合称为原发性卵巢恶性肿瘤。
原发性卵巢恶性肿瘤的主要临床特征为卵巢包块、大量腹水、不规则阴道流液，其腹水的形成可能与多种炎症因子如血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶的表达增多有关，这2种炎症因子可以刺激肿瘤血管生成，提高血管通透性，从而导致液体滤过增加。
恶性肿瘤与恶性腹水之间互相促进、互相依存，腹水不仅是肿瘤细胞的被动载体，也为肿瘤细胞提供炎症发生和肿瘤发展的微环境，在肿瘤进展和转移中发挥重要作用[]。
原发性卵巢恶性肿瘤合并腹水患者可能出现化学治疗药物耐药、恶性肿瘤转移，导致其预后差、死亡率高。
有研究表明，腹水中含有抗血管生成因子和促凋亡因子，可以促进卵巢癌细胞的凋亡。
因此，腹水中非细胞成分回输可能是有效抑制卵巢恶性肿瘤发展的途径之一[]。
当卵巢癌合并腹水时，提示肿瘤细胞侵袭性强，行腹腔穿刺可能会导致癌细胞沿穿刺针道转移、扩散。
因此，对于怀疑卵巢恶性肿瘤的腹水患者，应尽量避免腹腔穿刺。
卵巢癌合并腹水的治疗以肿瘤细胞减灭术联合新辅助化学治疗为主。
然而，对于化学治疗药物耐药或反复发作的卵巢癌合并腹水患者，缓解症状的保守治疗更为合适。
2．继发性卵巢癌：
继发性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的10%～25%，体内任何部位的原发性恶性肿瘤均可转移至卵巢，其中较常见的原发肿瘤器官包括乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道。
当含黏液成分的印戒细胞占肿瘤成分的10%以上时，称之为库肯勃瘤，胃肠道是库肯勃瘤最常见的原发肿瘤部位。
继发性卵巢肿瘤的治疗取决于原发灶的部位，需要多学科共同诊治。
若卵巢转移灶仅限于盆腔，可按照原发性卵巢恶性肿瘤的手术方法切除盆腔转移灶，术后再针对原发癌灶行辅助治疗[]。
综上所述，除常见的心源性、肝源性、肾源性、腹膜源性腹水，以及全身性疾病引起的腹水外，对于女性患者，应高度关注卵巢良性和恶性肿瘤所引起的腹水，特别是在询问育龄期女性病史时，医师要注意询问其有无应用辅助生殖技术，以免造成误诊，延误治疗。
