死亡病历质量评分表

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。

第六条入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。

第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

终末病案质量评分表
引言
本文档旨在为终末病案质量评分提供一个简单而有效的评分表。

通过使用该评分表，医院和医疗机构可以评估终末病案的质量，并
采取相应措施改进医疗服务的质量。

评分表内容
评分表包含以下几个方面：
1. 病历完整性：记录病历中各项必要信息的完整性和准确性。

2. 诊断准确性：评估医生对病人病情的准确判断和正确的诊断。

3. 治疗方案：评估医生为病人提供的治疗方案的合理性和科学性。

4. 手术操作：评估医生在手术过程中的操作技巧和遵循相关规
范的程度。

5. 病案文书书写：评估病历中各项记录以及医师的书写质量和
规范性。

6. 护理质量：评估护理人员对病人的护理工作质量和态度是否
到位。

7. 医患沟通：评估医患之间的沟通是否畅通有效，患者是否得
到充分的关怀和理解。

8. 异常事件：评估医院是否及时记录和处理病案中的异常事件。

评分标准
评分采用0-5分制，0分表示该项评价内容严重不达标，5分表示该项评价内容达到最高要求。

结论
通过使用该终末病案质量评分表，医院和医疗机构可以及时评
估和改进终末病案的质量，提升医疗服务的质量。

终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。

为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。

评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。

这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。

注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。

记
常
病Array
录10
说 明：
1、本标准适用于我院的终末病历和运行病历质量评价。

2、终末病历评价总分100分，甲级病历≥85，乙级病历76分-85分，丙级病历≤75分（四舍五入）。

3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历≥80分，乙级病历70分-79分，丙级病历≤69分（四舍五入）。

4、单否乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7、所有乙级、丙级病历，需在检查反馈后根据实际情况完善。

病历筛选标准：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人、超长住院、纠纷隐患、死亡病例等为重点抽查病历；
原则10分。