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・指南与解读・枟２０１３年美国急性ＳＴ段抬高型心肌梗死的处理指南枠解读马路，杨晔关键词：心肌梗死；再灌注；抽吸；支架；阿司匹林；血栓溶解疗法ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９‐０１２６．２０１３．０８．０３４作者单位：１０００４８北京，解放军海军总医院干部心内科 ２０１３年１月，美国心脏病学会基金会（ＡＣＣＦ）与ＡＨＡ在枟美国心脏病学会杂志枠（ＪＡＣＣ）发布了枟２０１３ＡＣＣＦ／ＡＨＡ急性ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）的处理指南枠（以下简称枟指南枠）［１］。
与１９９９、２００４年版指南以及２００７年和２００９年２次重点更新比较，新指南内容更加丰富，证据更加充分。
现将主要内容解读如下。
１ 定义及风险评估新枟指南枠对ＳＴＥＭＩ的定义是：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ＳＴ段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。
早期风险评估：主张将患者的各种特征，进行整合评分，从而对患者的预后提供一个全面的预测。
ＳＴＥＭＩ早期死亡的独立预测因子，包括年龄，Ｋｉｌｌｉｐ分级，再灌注的时间，心脏骤停，心动过速，低血压，前壁梗死的位置，陈旧性心肌梗死，糖尿病，吸烟状态，肾功能和生物标记物。
强调运用风险（ＴＩＭＩ）评分和ＧＲＡＣＥ模型预测住院期及６个月内病死率。
指南认为，风险的评估应是一个连续不断的过程，整个住院期间应反复进行，出院时应再次评估。
２ 起始治疗突发胸痛的患者，考虑有可能为ＳＴＥＭＩ时，若无禁忌证则应立即嚼服阿司匹林（非肠溶片）１６２～３２５ｍｇ。
迅速给予１个剂量的硝酸甘油，５ｍｉｎ后症状未改善者，应立即拨打急救电话，与当地急救中心联系。
强调院外早期治疗：主张所有社区都应建立和保持一个ＳＴＥＭＩ救治体系。
急救人员首次接诊时，应现场描记１２导联心电图。
对症状发作１２ｈ之内的患者，应行再灌注治疗。
直接将患者转运至可行直接ＰＣＩ的医院。
预计转运过程＞１２０ｍｉｎ，如无禁忌证，应在３０ｍｉｎ内进行溶栓治疗。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死药物治疗指南推荐医脉通2013-11-11分享刘梅林在第二十四届长城国际心脏病学会议上，北京大学第一医院刘梅林教授介绍了《2012ACCF/AHA 不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》对不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）抗心肌缺血和抗血小板治疗的推荐要点。
抗心肌缺血治疗☆UA/NSTEMI患者缺血症状发作，舌下含服硝酸甘油（NTG）0.4mg，每5min重复3次，之后评估是否静注（ⅠC）；☆持续缺血、心衰或高血压患者，前48h应静注NTG；但不应影响降低死亡率的β受体阻滞剂或ACEI使用（ⅠB）；☆24h内口服β受体阻滞剂治疗，但需除外：心力衰竭；低心排状态；心源性休克风险（＞70岁，SBP＜120mmHg，HR＞110 or＜60BPM，出现UA/NSTEMI症状时间长）增加；β受体阻滞剂相对禁忌证（PR＞0.24s，Ⅱ、Ⅲ°AVB，活动性）（ⅠB）；☆UA/NSTEMI缺血症状持续或反复发作，β受体阻滞剂禁忌时，如无LV功能异常或其他禁忌，非二氢吡啶类CCB可作为初始治疗（ⅠB）；☆UA/NSTEMI肺淤血或LVEF≤40%，如无低血压（SBP＜100mmHg或平时收缩压30mmHg）或其他禁忌，前24h应口服ACEI（ⅠA）；☆临床或影像有HF征象或LVEF≤40%，ACEI不耐受应使用ARB（ⅠA）；☆β受体阻滞剂、硝酸酯类充分使用后，缺血仍反复发作者，如无禁忌，可口服长效非二氢吡啶类（ⅡaC）；☆无肺淤血或LVEF≤40%，如无低血压（SBP＜100mmHg或平时收缩压30mmHg）或其他禁忌，前24h应口服ACEI（ⅡaB）；抗血小板治疗☆患者如能耐受，尽快启动阿司匹林治疗（ⅠA）；阿司匹林不能耐受者，负荷剂量后使用氯吡格雷、普拉格雷（PCI）或替卡格雷；☆药物保守治疗患者（如：非介入），尽快阿司匹林+氯吡格雷或替卡格雷（负荷剂量后每日维持）及抗凝治疗，双联抗血小板维持治疗12月；ⅠB☆Abciximab 不应用于非PCI，缺血事件低危患者（TIMI risk score≤2）或高出血风险和已服用阿司匹林及氯吡格雷，不推荐使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂；☆拟行介入治疗的高危、非出血高危患者：如TNI高、糖尿病或明显ST压低，在阿司匹林和一种P2Y12抑制剂基础上，可使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂；☆保守治疗患者，依诺肝素或肝素或优选磺达肝葵钠；出血风险增加的保守治疗患者，优选磺达肝葵钠；除非24h行CABG，依诺肝素或磺达肝葵钠优于肝素；☆支架术后（BMS/DES）继续阿司匹林，P2Y12受体抑制剂：a.氯吡格雷75mg/d，普拉格雷10mg/d，或替卡格雷90mg bid，DES至少12月，BMS最好12月；b.出血风险超过获益可提前停用P2Y12受体抑制剂；☆有抗凝指征者，继续阿司匹林，华法林INR2.0-3.0（最好2.0-2.5），机械瓣膜至少2.5；DES后继续P2Y12受体抑制剂12月；不推荐双嘧达膜；表三种不同P2Y12受体抑制剂的比较ACS长期抗血小板治疗☆ACS患者终生服用阿司匹林，75-150mg/天；☆氯吡格雷75mg/天，或替卡格雷、普拉格雷，最好使用1年；☆高危患者考虑长期双联抗血小板治疗；☆持续评估患者缺血症状和出血危险；阿司匹林治疗建议☆服用阿司匹林后出血或有出血风险，选择低剂量75-100mg/日；☆不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可长期使用氯吡格雷75mg/日代替；☆因胃肠内道出血用氯吡格雷替代阿司匹林时，给予质子泵抑制剂；老年人的抗血小板治疗☆治疗决策需个体化；☆65岁以上老年人亚组分析：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著；☆阿司匹林长期剂量建议不超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情减少或不用。
美国心脏病学院和美国心脏协会2013年心肌梗死治疗指南解读美国心脏病学院和美国心脏协会2013年心肌梗死治疗指南解读ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定义为有心肌缺血特征性症状伴有持续性心电图ST段抬高和继发心肌坏死生物标志物释放的一个临床综合征。
2012年12月17日美国心脏病学院和美国心脏协会联合在线发表2013年STEMI诊断与治疗指南[1]，对2004年发表的指南进行了全面修订。
新版指南强调从症状开始贯穿心肌梗死各个时期的临床决策，建议建立区域网络医疗系统以保证患者获得即刻治疗，迅速恢复阻塞梗死相关动脉(IRA)的前向血流和制定出院后的治疗计划。
阐述了再灌注治疗、转运流程、抗栓治疗和药物治疗的循证医学证据以及二级预防策略，最大程度以患者为中心进行治疗。
新版指南篇幅明显缩短，有关建议的文字描述更加简洁，采用不同的颜色来标示建议的级别，因此实用性强。
本文小结新版指南有关STEMI不同时期和不同临床情形的处理原则。
一、心肌梗死发生时首先强调要全社会应当建立并且维护区域性网络系统，对医疗急救系统和网络医院长期进行质量评估，并且应当由医疗急救系统人员在首次医疗接触现场记录拟诊患者12导联心电图。
对于症状发作12h 之内的患者应当施行再灌注治疗，如果有熟练的术者并且能够迅速实施，首选直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
医疗急救系统应当将患者送至能够实施急诊PCI的医院，首次医疗接触时间(FMC)到使用PCI器械的理想时间≤90min。
对于首先到达或转运到不能实施PCI医院的患者，应当转运到能够实施PCI的医院施行直接PCI，FMC到使用PCI 器械的理想时间≤120min。
对于到达不能实施PCI医院的患者，如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误>120min时，采用溶栓治疗，并且在到达医院30min内实施。
对于症状发作12～24h并且有临床和(或)心电网进行性缺血表现的患者，可以考虑实施再灌注治疗，优选直接PCI。
急性ST段抬高性心肌梗死指南解读心肌梗死是一种常见的心血管疾病，也是导致死亡的最常见原因之一。
其中急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是最紧急的类型，需要及时诊断和治疗。
因此，在康复期心血管疾病管理中，STEMI的治疗和管理是至关重要的。
本篇文章将对急性ST段抬高性心肌梗死指南进行解读，以便更好的理解和指导该疾病的管理和治疗。
指南的背景和目的急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是心肌梗死的一种类型，是由于冠状动脉阻塞而导致的急性缺血性心肌损伤。
STEMI的早期干预可以减轻心肌损伤、降低死亡率和提高季后心肌功能，因此在STEMI的急性阶段应该采取最佳实践来缓解症状和改善患者的预后。
欧洲心脏病学会 (ESC) 及其协作组织于2017年发布了心肌梗死的管理指南，以指导STEMI的诊断、治疗和康复。
该指南的制定是为了提高STEMI治疗的一致性、促进科学研究和优化临床实践。
基于证据的药物管理指南基于表征和管理STEMI的大量证据，对急性阶段包括药物管理和急诊介入治疗进行了详细的解读。
药物治疗是STEMI治疗的重要部分。
指南强调了从急性阶段的药物治疗到康复期的管理和治疗方案。
在急性期间，应该在外科手术前给予口服阿司匹林来减轻血小板聚集。
而在急性阶段的静脉溶栓（如重组组织型纤溶酶原激活剂 (rtPA) 或尿激酶）治疗也被推荐，可使毛细血管通透性降低，减少心肌损伤。
在其他急诊治疗之前使用这种方法可以大大提高STEMI生存率。
此外，建议采用中速或快速静脉注射硝酸甘油等长效硝酸酯类药物，来消除重度的胸痛或减缓心肌缺血及缓解周围血管充血，同时能够扩张小动脉。
在急性期间，还应同时进行抗凝和抗血小板治疗，推荐使用低分子量肝素或华法林类抗凝药物。
在抗血小板的治疗方面，推荐给予口服阿司匹林和其他抗血小板药物以的一种预防性治疗。
介入治疗急性阶段的介入治疗对于STEMI患者的康复至关重要。
2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读摘要：基于近期大型临床试验，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ不断更新急性冠脉综合征的治疗指南，近期ＡＣＣＦ及ＡＨＡ公布了２０１３年ＳＴＥＭＩ治疗指南，其中有很多亮点，如提出首次医疗接触（ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”，强调普拉格雷和替格瑞洛的抗栓地位等等，为急性心肌梗死的救治提供了最新依据。
关键词：美国心脏病学基金会；美国心脏协会；急性ＳＴ段抬高性心肌梗死；指南基于近期的大型临床试验，尤其是ＴＲＩＴＯＮＴＩＭＩ３８和ＰＬＡＴＯ试验结果的公布，２０１２年８月美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）美国心脏协会（ＡＨＡ）更新了《不稳定性心绞痛和非ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ）治疗指南》，强调了新Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛在ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ患者中的抗栓地位。
过去几年，随着新的临床证据的出现，ＡＣＣ及ＡＨＡ分别于２００７年和２００９年更新了２００４年公布的ＳＴＥＭＩ治疗指南。
２０１２年１２月，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ于Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志发表了《２０１３年美国ＡＣＣＦ／ＡＨＡＳＴＥＭＩ治疗指南》，该指南为急性ＳＴ段抬高性心肌梗死的救治提供了最新的循证医学证据，尤其强调了心肌梗死的早期救治在整个救治系统中的地位，在沿用Ｄ２Ｎ和Ｄ２Ｂ的同时，提出首次医疗接触（ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”；同时，也强调了普拉格雷和替格瑞洛在心肌梗死患者中的抗栓地位；溶栓作为心肌梗死再灌注治疗重要措施也作了详细介绍，包括溶栓前后的抗栓治疗；ＣＡＢＧ在心肌梗死患者存在溶栓或ＰＣＩ禁忌证时是有益的补充。
为此，我们将指南解读如下，供同道们参考。
文中句子后括号内出现的“Ａ、Ｂ、Ｃ”为证据级别，“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”为推荐级别。
１急性心肌梗死发病时的救治1.1 ＳＴＥＭＩ区域性救治系统Ⅰ类推荐包括：（１）所有社区应该建立心肌梗死区域性救治系统，并进行医疗服务持续性质量改进，以提高救治成功率，建立如“生命线”或“Ｄ２Ｂ联盟”（Ｂ）。
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”解析最近，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对我国2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》作了修订，并在2015年5月中华心血管病杂志上发表。
现对《新指南》作一解析，希望能为临床医生提供有用的指导。
一、心肌梗死分型《新指南》采用2012年由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（ESC）共同制定的“心肌梗死通用定义”第三版将心肌梗死进行分型。
1型:与缺血相关的自发性心肌梗死（MI）；2型:继发性心肌缺血性MI；3型:未能检测到生物标志物的心脏性猝死；4a型:经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性MI，定义为cTn 基线值正常者于术后48 小时内cTn 水平升高超过正常高值5 倍，或基线值已经升高者cTn 水平再升高20％以上，且cTn 水平保持平稳或下降；4b型，支架内血栓形成相关性MI；5型:冠状动脉旁路移植术（CABG）相关性MI，定义为cTn 基线值正常者于CABG 术后48 小时内cTn 水平升高超过正常高值10 倍。
二、急救模式《新指南》强调“时间就是心肌，时间就是生命”理念，尽量缩短发病至人院和再灌注治疗的时间。
当前，从病人发生症状至首次医疗接触（FMI）的时间占总时间延迟的主要部分，因此需强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务。
倡导早期识别STEMI症状，使患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后，尽早呼叫120急救中心或及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。
在医疗保护下到达医院，有利于改善预后。
所有行直接PCI的医院应尽量将急性STEMI病人从急诊室直接送入心导管室，绕开心血管病房或CCU。
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。
三、快速诊断《新指南》指出，STEMI诊断时，重点采集胸痛和相关症状病史，注意不典型疼痛部位和表现、无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）以及既往史包括心脑血管病、出血性疾病以及应用抗栓和溶栓药物。
2013美国ST段抬高心肌梗死指南解读继欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）2012 年公布新版ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（American Collegeof Cardiology Foundation，ACCF）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在2012年底在线发布了2013 版美国最新STEMI 诊治指南（以下简称新版指南）。
新版指南在2004 版以及2007、2009 两版指南更新的基础上，全面回顾近年来相关循证医学进展及临床实践经验，从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI 指南做出进一步更新。
1 首次医疗接触—器械时间对于STEMI 患者来讲，时间就是心肌。
及时的再灌注治疗是患者存活与否及生活质量的关键。
因此，最少再灌注延迟是STEMI 诊治流程改进的重点。
尽管与以前相比，美国区域性急救系统日臻完善，仍有40％的STEMI 患者没有通过急救系统就诊，另外一些患者由于自身原因导致就诊延迟。
以上因素影响了整体STEMI 预后。
尽管仍有诸多不足之处，新版指南对STEMI 诊治策略以及区域性转运流程进行了更新。
在2007 年ACCF/AHA 指南更新中，如果患者首先就诊于无法进行经皮冠状动脉介入（percutaneoustransluminal coronary intervention，PCI）治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触—球囊扩张时间小于90 分钟，则应进行溶栓治疗。
在新版指南以及2012 版ESC 指南中，此时间点后延至120 分钟。
虽然缺乏前瞻性随机临床试验，多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的post-hoc 分析和美国国家心肌梗死注册系列研究均显示随着转运的延迟，直接PCI 相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120 分钟两者预后基本相似。
