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住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
病历首页填写规范为进一步规范病历首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[20**]286 号）和《** 省医疗护理文书书写规范》的要求，对我院住院病历首页的填写做如下规定:一、职责规定1、住院处: 负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。
应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。
如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。
基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。
2、临床医师: 如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。
如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。
如果属于“三无”病人，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”，并尽早完成身份证号的补录。
患者出院或死亡24 小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其它医疗信息，并用16K 纸张打印，按规定审签，归入出院病历。
3、病案统计室: 负责确认疾病、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。
4、信息管理科: 负责有关的技术支持。
5 、医技科室: 应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。
二、病历首页书写的质量规定1、病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[20**]286 号）真实、准确、完整、规范。
2、要使用中文和医学术语，按照ICD- 10 国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。
3、病历首页书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。
4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。
住院病案首页数据填写质量规范基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。
填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)为了规范住院病案首页数据的填写工作，提高数据准确性和整体质量，制定本操作规范。
以下是填写住院病案首页数据的相关要求和步骤：一、基本信息填写要求1. 患者信息：根据患者提供的有效身份证件填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 入院信息：准确填写患者入院时间、入院科室、入院病室等信息。
3. 出院信息：填写患者出院时间、出院科室、出院病室等信息。
4. 主要诊断：根据医生的确诊结果填写患者的主要诊断信息，并按照国家标准的编码规范填写。
5. 其他诊断：如有其他诊断，需填写在其他诊断栏中，并按照编码规范填写。
二、手术操作信息填写要求1. 手术名称：填写患者实际接受的手术名称，包括主要手术和其他附加手术。
2. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
3. 手术级别：按照国家标准的手术级别分类填写。
4. 麻醉方式：填写实施手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
5. 手术操作编码：按照国家标准的手术操作编码规范填写。
三、费用信息填写要求1. 费用分类：按照国家相关规定将费用分类填写。
2. 费用金额：填写相应费用分类的金额，确保准确性。
3. 结算方式：填写患者住院费用的结算方式，如自费、医保、商业保险等。
四、注意事项1. 填写人员应具备一定的医学知识和专业能力，并严格按照操作规范填写。
2. 填写过程中如有疑问或不确定的情况，应及时与相关医疗人员沟通确认。
3. 不得随意编造或篡改病案首页数据，必须保证数据的准确性和可靠性。
五、操作规范的执行与监督1. 医院应对病案首页数据填写进行规范培训，并加强对填写人员的监督与管理。
2. 定期进行数据质量检查和评估，发现问题及时进行整改和纠正。
3. 对于规范执行情况良好的医院和个人，可以给予相应的奖励和荣誉。
以上是根据住院病案首页数据填写的操作规范要求，通过遵循规范，能够达到提高数据准确性和整体质量的目的。
希望所有填写人员能够认真执行并不断改进填写工作，为患者的治疗提供准确可靠的数据支持。
