2014版医院住院病案首页

医疗机构：石河子经济技术开发区医院（组织机构代码：）
医疗付费方式：住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：姓名：性别： 1.男 2.女出生日期：年龄：国籍：（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地：籍贯民族身份证号：职业：婚姻： 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址：电话：邮编：户口地址：邮编：工作单位及地址：单位电话：邮编：联系人姓名：关系：地址：电话：入院途径： 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间：入院科别：病室：转科科别：出院时间：出院科别：病室：实际住院：天
损伤、中毒的外部因素：疾病编码：病理诊断：疾病编码：病理号：科主任：主任（副主任）医师：主治医师：住院医师：责任护士：进修医师：实习医师：编码员：。

住院病案首页模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。

主诉。

XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。

现病史。

患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。

近期XXXX症状加重，XXXXX。

既往史。

患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。

平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。

个人史。

患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。

眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。

口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。

呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。

辅助检查。

1. 实验室检查。

血常规，XXXX。

血生化，XXXX。

2. 影像学检查。

头颅CT，XXXX。

胸部X光，XXXX。

3. 其他检查。

XXXX，XXXX。

诊断。

XXXXX。

治疗方案。

1. 药物治疗，XXXX。

2. 营养支持，XXXX。

3. 休息调理，XXXX。

注意事项。

1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。

2. 定期复查相关指标，观察病情变化。

3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。

5. 避免劳累，保持情绪稳定。

出院指导。

1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。

2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。

住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。

病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。

本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。

2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。

•性别：病人的性别。

•年龄：病人的年龄。

•诊断：病人的主要诊断结果。

•入院日期：病人的入院日期。

•出院日期：病人的出院日期。

•住院天数：病人的住院天数。

•住院科别：病人所在的科室。

2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。

•体温：病人的体温测量结果。

•脉搏：病人的脉搏测量结果。

•呼吸：病人的呼吸状况。

•血压：病人的血压测量结果。

2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。

•尿常规：病人的尿常规检查结果。

•血生化：病人的血生化检查结果。

•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。

2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。

•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。

•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。

•护理情况：病人的护理记录和护理情况。

2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。

•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。

3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。

下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。

住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。

发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。

选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。

约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。

均在□填写数字1或2。

如“是否完成”选择“1.是”，即终止。

选择了“2.否”，要填写“退出原因”。

退出原因在□选择数字。

“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异”选择“2.否”，即终止。

选择了“1.是”，要填写“变异原因”。

变异原因要在□选择数字。

“1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。

“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。

附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

HQMS 数据对接接口标准
发布日期：2014年2月18日
本文档使用对象：医院软件开发人员
一、住院病案首页数据采集接口标准
1. 病案首页数据库结构
2. 数据元值域代码表
二、数据对接接口校验规则
数据采集项总体校验规则依据“住院病案首页数据采集接口标准”简称“接口标准”内容。

基本要求：
1.数据类型要求与接口标准兼容；
2.数据长度不超过接口标准规定的最大长度；
3.数据精度要求与接口标准兼容；
4.接口标准规定有值域范围参考内容的，数据必须在值域范围之内；
5.接口标准规定有单位的，数据必须与单位匹配；
6.数据型数为数字的，非空情况下数据必须大于等于0；
7.数据采集项数量（346），排列顺序，字段名称与接口标准要求一致；
接口标准要求：
1.诊断、形态学、手术编码与HQMS研究中心2012年12月公布编码库对应一致；
2.诊断、形态学、手术编码无法与HQMS研究中心公布编码库形成对应关系的，数据
转换为“NA”；
3.接口标准标注为“上传时不能为空”，或满足某些数据采集项要求时上传时不能为
空，数据不能为空；
4.数据采集项要求满足下表校验要求：
医院质量监测系统研究中心
Email：service@
综合讨论QQ群：154770926 数据对接系统开发QQ群：161081349 ICD编码讨论QQ群：277817089。

医院病案首页1．病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。

病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。

2．于患者出院前1d，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师审阅签字（必要时主任医师复阅签名）。

再由护士长或总务护士将出院病案顺序整理完善，然后送交病案室。

3．病案首页的第一部分，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：(1）第一部分包括姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、职业、工作单位、出生地、民族、国籍等项，其中年龄应填实足年龄，婴幼儿应记明月数及天数。

有医疗保险者应注明医疗保险号。

本人常住地址及联系人姓名、详细地址，包括邮编及电话号码要详细明确。

注明人员类别、身份及费别。

记明入院方式、入院情况及接诊日期。

如人院后发现某项记载不合要求，经治医师应予及时纠正。

(2）凡是数字选择项目，应在有关数字上打勾。

(3）病区各级医师姓名应由个人亲笔认真清楚签署全名，主任医师应亲自签名。

(4）诊断：门诊或急诊诊断着重填写主要诊断。

人院初步诊断指入院记录所记的诊断。

出院诊断应记明住院期间所曾发现并明确的一切疾病诊断及伤残名称，按主次顺序编排。

如先后住过2个科或2个以上的科，有几种主要病可酌情按主要病发现先后排列，注意不要漏次要诊断，如肠寄生虫病，耳鼻咽喉科疾病或畸形等。

各种疾病诊断均应按ICD—9编码。

(5）确诊日期、出院日期应记明具体年月日。

确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。

住院天数：入院出院合计1天。

(6）出院诊断中各项疾病的治疗结果、治疗天数应分别列入。

治疗结果根据情况分别写明1．治愈，2．好转，3．无效……等记以阿拉伯代码。

治疗天数：各病治疗天数应分别计算，各病治疗天数之和不必等于总住院天数。

(7）损伤或中毒的外部原因：如意外触、电、房子着火、撞车、服错药、服化学品自杀等，或被他人用匕首刺伤，被车门轧伤等，不可笼统填写车祸、外伤等。

附件2：医疗机构珠海市第二人民医院
(卫生机构(组织)代码：）
珠海市第二人民医院住院病案首页附页
（医疗质量管理用）
姓名住院号
说明：（一）麻醉（ASA）分级（6级）： P1：正常的患者； P2：有轻微临床症状的患者； P3：有明显系统临床症状的患者；P4：有明显系统临床症状，且危及生命的患者；P5：不手术将不能存活的患者；P6：脑死亡的患者。

（二）手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。

具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（手术风险得分=手术切口得分+麻醉分级得分+手术时间得分），总分0分为手术风险指数0。

医疗机构医院（组织机构代码医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1. 男2. 女出生日期年龄国籍（年龄不足 1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号职业婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入9. 其他入院时间入院科别病房转科科别出院时间出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有，2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1. 无2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□1. 是 2. 否血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详 6. 未查Rh □1. 阴2. 阳3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲2. 乙3. 丙质控医师质控护士质控日期手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级术者Ⅰ助Ⅱ助麻醉方式麻醉医师////////离院方式□1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5. 死亡9. 其他是否有出院31 天内再住院计划□1. 无 2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _ （自付金额：）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费：6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：11. 主要诊断治愈好转情况： 1. 治愈□ 2. 好转□ 3. 未愈□ 4. 转院□ 5. 自动出院□12. 诊断符合情况： 1. 门诊与出院□ 2. 入院与出院□ 3. 术前与术后□4. 临床与病理□5. 放射与病理□（0. 未做 1. 符合 2. 不符合 3. 不确定）13. 抢救情况： 1. 抢救次 2. 成功次14. 临床路径管理：完成□变异□退出□未入□说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

住院病案首页是什么填写有何要求住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。

它不仅是患者住院期间的重要参考资料，也是医院进行统计分析和研究的重要依据。

因此，正确填写住院病案首页具有极其重要的意义。

本文将讨论住院病案首页的填写要求和注意事项。

首先，住院病案首页应该包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

这些信息是识别和标识患者的关键，有利于医院内部进行患者管理和沟通交流。

其次，住院病案首页应包含患者的病情描述和就诊背景。

这些内容有助于医生了解患者的病情和就诊历史，有利于医院医生更好地制定治疗方案和进行医学评估。

此外，患者的病情描述应该客观准确，以利于医生对患者的病情进行准确把握。

第三，住院病案首页还应该包含患者的入院日期和住院原因。

入院日期是医院对患者住院时长和床位安排进行管理的重要依据，而住院原因则是医生进行诊断和治疗的重要信息源。

正确填写入院日期和住院原因有助于医院对于患者的住院管理和医疗安排。

第四，住院病案首页还应包含患者的诊断结果和医疗过程。

诊断结果是医生对患者病情的判断和医学诊断的结果，是住院病案首页中非常重要的一部分。

医疗过程则是患者在住院期间接受的治疗和护理措施。

这包括医嘱的执行情况、用药情况、手术操作等。

这些信息有助于医生评估治疗效果和制定后续治疗计划。

第五，住院病案首页还应包含患者的费用情况和付款方式。

这些信息是医院进行费用管理和核算的重要依据，有助于医院合理分配资源和进行财务管理。

最后，住院病案首页还应包含患者的出院情况和建议。

出院情况包括出院日期、离院方式等，而建议则是医生对患者的治疗和康复提出的建议和指导。

这些信息有助于医生对患者治疗情况的总结和评估，并为患者提供及时的康复建议。

总之，住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。

正确填写住院病案首页对于医院内部管理、医疗效果评估和统计分析具有重要意义。

因此，医生和护士在填写住院病案首页时应严格按照规定要求进行，保证信息的准确性和完整性，确保患者的权益和医院的管理顺利进行。