医院住院病案首页

住院病案首页模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。

主诉。

XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。

现病史。

患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。

近期XXXX症状加重，XXXXX。

既往史。

患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。

平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。

个人史。

患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。

眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。

口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。

呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。

辅助检查。

1. 实验室检查。

血常规，XXXX。

血生化，XXXX。

2. 影像学检查。

头颅CT，XXXX。

胸部X光，XXXX。

3. 其他检查。

XXXX，XXXX。

诊断。

XXXXX。

治疗方案。

1. 药物治疗，XXXX。

2. 营养支持，XXXX。

3. 休息调理，XXXX。

注意事项。

1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。

2. 定期复查相关指标，观察病情变化。

3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。

5. 避免劳累，保持情绪稳定。

出院指导。

1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。

2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。

病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，右侧胸痛、气促2周。

现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。

未在其他医院就诊。

未行治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认过敏史。

个人史，吸烟史20年，平均每天20支。

饮酒史20年，每天饮酒量约100克。

否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。

神志清楚，言语清楚。

查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。

四肢无浮肿。

辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。

心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。

血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。

血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。

心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。

初步诊断，急性冠脉综合征。

处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

2. 心电监护，动态心电图监测。

3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。

4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。

5. 血压监测，必要时给予降压药物。

观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。

2. 观察心电图动态变化。

3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。

注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。

2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。

3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。

出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。

遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。

新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。

为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。

本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。

填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。

2.确定主要诊断和其它诊断。

3.选择主要手术操作和其它手术操作。

4.填写住院病案首页。

病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。

2.入院情况。

3.首次病程记录。

4.日常病程记录。

5.出院情况。

6.出院小结。

7.主要诊断、其它诊断。

8.手术操作。

填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。

填写时应确保患者信息的准确性和完整性。

入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。

入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。

入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。

入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。

接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。

入院诊断是患者入院时的主要诊断。

首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。

记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。

同时应按照规定的格式进行填写。

日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。

记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。

同时应按照规定的格式进行填写。

出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。

出院日期是指患者离开医院的日期。

出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。

住院天数是指患者在医院的实际住院天数。

出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。

住院病案首页修改
住院病案首页是记录患者入院的基本资料和病情摘要的重要文件。

如果需要对住院病案首页进行修改，一般需要按照以下步骤进行：
1. 找到原始的住院病案首页。

这通常是由医院的病案部门或责任医生保管的文件，可以向他们咨询获取。

2. 查看原始住院病案首页。

仔细阅读病案首页上的各项信息，包括个人基本信息、入院日期、主诉、体检结果、临床诊断和治疗计划等。

3. 决定需要修改的部分。

根据需要，确定需要修改的内容，例如个人信息的更正、补充病例摘要或修改诊断等。

4. 撰写修改的内容。

将需要修改的内容以书面形式撰写出来，可以使用电脑输入或手写都可以，确保清晰明了。

5. 寻求医生或病案部门的帮助。

将修改的内容提交给负责的医生或病案部门，他们将对修改内容进行核实，然后进行相应的修改。

6. 审查修改后的住院病案首页。

核实修改后的住院病案首页上的信息是否准确无误，确保修改的内容正确地体现在病案首页上。

需要注意的是，对住院病案首页的修改应当在合理的范围内进行，并确保修改内容的准确性和完整性。

同时，在进行修改时应当遵循医疗机构的规定和标准，确保所有的修改都经过医生或专业人士的确认和授权。