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胸腔穿刺术
胸腔穿刺术的操作步骤有选择体位、定位麻醉、穿刺引流、固定；注意事项有穿刺部位、引流量等。
1.选择体位：嘱被检查者反向坐在椅子上，前臂置于椅背，头枕前臂。
2.定位麻醉：通过超声及叩诊的方式定位穿刺点，然后使用利多卡因进行局部麻醉。
3.穿刺引流：穿刺点切开约2mm切口，穿刺针缓慢进入胸腔，回抽有积液表示成功，留取标本进行化验例如常规、生化等。
4.固定：固定穿刺管，根据需求引流胸水（停留在胸腔的积液）。
注意事项有穿刺时要选择上一肋骨的下缘；在引流胸水时首次不多于600ml，以后不多于1000ml；穿刺过程中出现不适及时停止等。
胸腔穿刺术需要由专业医师进行操作，出现不适及时进行诊治。
四大穿刺操纵适应症禁忌症之杨若古兰创作1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药.禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不克不及配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者.【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间.首次600，当前<1000，诊断性50～100】2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药.禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包含巨大卵巢囊肿等）.【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线耽误线的交点处.错位进针，20～100送检，3000～4000，】3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及医治随访；不明缘由发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明缘由的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形状学异常.禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症.【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突.1~1.5cm,干燥打针器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】4、腰穿：适应症：（3）中枢神经零碎炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管不测的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟医治.禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者.【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变更；留尿做细菌培养；盆腔手术前筹办，膀胱造影测压及探测尿道有没有狭隘.【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml水固定，】6、气管插管术：适应症：（3）全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸按捺须要机械通气者.禁忌症：（2）喉头水肿，气管急性炎症、咽喉部脓肿；胸自动脉瘤压榨气管、严重出血素质者.【枕头垫高10cm，用2％利多卡因喷雾喉头概况】7、胃插管术：适应症(6)：胃扩张、幽门梗阻及食物中毒；胃液检查；胃肠减压；口腔及喉部手术需坚持手术部位清洁；昏迷、极度厌食者插管行养分医治；钡剂检查或手术医治前筹办.禁忌症：（5）严重的食管静脉曲张；腐蚀性胃炎；鼻腔梗阻、食管或者贲门狭隘或梗阻；严重的呼吸困难.【石蜡油润滑，鼻孔到咽喉约14～16m吞咽，总长度45～55cm，相当于发迹到剑突，洗胃液5000ml，倒入漏斗300～500.*胃管洗胃术适应症：（3）催吐洗胃法无效或者有认识妨碍分歧作者；需留取胃液标本送毒物分析者；凡口服毒物6小时以内且无禁忌证者】8、胃肠减压术：适应症（5）：急性胃扩张；胃、十二指肠穿孔；腹部较大型手术后；机械性及麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎.禁忌症（4）：食管狭隘；严重的食管静脉曲张；严重的心肺功能不全、支气管哮喘；食管和胃腐蚀性损伤.【拔出50～75cm】9、心肺复苏术：适应症：（2）各种缘由惹起的轮回骤停（包含心脏骤停、心室哆嗦、及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤惹起）禁忌症：（5）胸壁开放性损伤；胸廓畸形；心包压塞；肋骨骨折；凡已明确心、肺、脑等主要器官功能衰竭没法逆转者.可不进行复苏.如早期癌症等.【看形状、面色、瞳孔，摸股动脉劲动脉搏动，听心音，硬板床，去枕平卧.正凡人潮气量500～600ml,吹气12～20次/分，按压80～100次/分，频率双人5：1，单人15：2，按压：放松时间＝0.6：0.4，胸骨下陷成人4～5cm,5到13岁3cm，婴幼儿2cm.无效标记：大动脉开始搏动收缩压>60mmhg，面色、唇色、指甲及皮肤转红；扩大的瞳孔缩小（正常3～4mm，＜2缩小，＞5散大）出现自立呼吸；神志恢复.】10、呼吸机的临床利用：适应症（4）：严重通气缺乏（如慢性梗阻性肺部疾病惹起的呼吸衰竭、哮喘持续形态，各种缘由惹起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹）；严重换气功能妨碍（急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科医治无效的急性肺水肿）；心肺复苏；呼吸功能降低（胸部和心脏内科手术后、严重的胸部创伤）.利用指征：临床指征：呼吸浅、慢、0不规则，极度呼吸困难，呼吸欲止或停止，认识妨碍，呼吸频率大于35次/分.血气分析指征：血ph<7.20~7.25;pco2>70~80mmhg;po2在吸入fio20.40,30分钟后仍<50mmhg.绝对禁忌症：（5）严重的肺大疱、肺囊肿；中等量以上的咯血；未经引流的张力性气胸、纵膈气肿；低血容性休克未弥补血容量之前；急性心肌梗死.【面罩吸氧适用于神志清淅，短期或间断利用1～2小时；气管插管：昏迷或半昏迷者，保存72小时内；气管切开持久机械通气者.调节：通气量：普通600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫综合征800ml;吸气/呼气时间：慢阻肺1：2～2.5慢频率；限制性通气1：1.5快频率；通气压力：病变轻15～20cmh2o,中度20～25 cmh2o，重度25～30 cmh2o给氧浓度：低浓度24％～28％不超出40％，中度40％～60％适用于缺氧和二氧化碳潴留，高浓度：60％以上用于一氧化碳中毒，心源性休克，吸入高浓度氧不该超出1～2天】11、急救止血术：适应症：（3）四周血管创伤性出血；减少手术区的出血；某些特殊部位的创伤或病理血管破裂出血（肝破裂、食管静脉曲张破裂）.禁忌症：（3）需施行断肢再植者不必止血带；特殊感染截肢不必止血带，如气性坏疽截肢；凡有动脉粥样硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤.【止血带地位：上肢为上臂上1/3，下肢为股骨中下1/3交界处.充气止血带上肢300kpa下肢500kpa，时间1小时摆布，最长不超出3小时】12、电动吸引器吸痰术目的：利用负压道理，将患者呼吸道内黏稠痰液或误吸的异物吸出，达到清洁呼吸道，改善通气的功能.【每次时间不超出15秒，以避免缺氧，吸痰管每次更换，医治盘内用物每天更换1～2次】氧气雾化吸入术：目的：利用高速氧气气流把药液吹成雾状，吸入患者呼吸道，达到医治目的.【氧流量5～10升吸入药液加5ml蒸馏水溶解或浓缩.普通10～15分钟.】13、脊柱损伤现场搬运准绳：利用硬板或者木板为工具，三人协助将患者搬运，坚持患者躯干处于伸直位，防止脊柱扭转.14、穿手术衣戴手套的目的：防止手术时间过长，藏在皮肤深处的细菌移行至皮肤概况并敏捷繁殖生长，净化手术区.15、清创缝合术：适应症：新颖创伤伤口.禁忌症：化脓感染伤口不宜缝合.16、拆线：适应症：（2）无菌手术切口，局部及全身无异常表示，已到拆线时间，切口愈合良好者.头颈部4～5天，下腹部及会阴部6～7天；上腹部、胸部、背部及臀部7～9天，四肢10~12天，关节处耽误一些、减张缝合14天.伤口术后有红肿热痛等明显感染者，应提前拆线.禁忌症：（4）应延迟拆线：严重贫血、瘦削、轻度恶液质者；严重失水或水电解质杂乱尚未纠正者；老年患者及婴幼儿；咳嗽没有控制时，胸腹部切口应延迟拆线.17、换药术：目的：检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合.无特殊3～5天换一次，感染伤口分泌物多1天1次，新颖肉芽创面隔1～2天一次，严重感染视引流量多少决定换药次数.18、穿隔离衣目的：（2）呵护病人，呵护医务人员，防止交叉感染及本身感染.防止病原菌的扩散.适应症：进入传染病或者可能惹起传染的区域.19、电击除颤：适应症：各种心律失常及心跳骤停.【除室颤调至非同步外，其他都为同步除颤.电极地位：左腋前线第5肋间，右边胸骨旁第二肋间隙，涂导电糊或者垫湿盐水纱布垫，充电第一次300j,不超出360j，连续3次未能复律，停止除颤.留意：除颤时要确保不是卧于金属床，没有旁人接触患者.记得登记心电图变更做好记录】。
胸膜腔穿刺术
一、目的
（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。
（三）胸膜腔内注入治疗性药物。
（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。
二、适应证、禁忌证
（一）适应证。
1、诊断性穿刺。
对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。
2、治疗性穿刺。
（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。
（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。
（3）人工气胸治疗。
（二）禁忌症。
1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺
3、穿刺部位皮肤或附近有感染。
4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）
三、注意事项
（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。
操作后嘱患者卧位休息30分钟。
（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。
（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。
症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。
对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。
（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。
避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。
（五）一次抽液不应过多、过快。
诊断性抽液，50-100ml即可。
减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
如为脓胸，每次尽量抽尽。
（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。
如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点
（一）气胸：为最多见的并发症。
最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。
穿刺后应严密观察，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。
如果损伤肺引起的气胸，影响病人通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。
（二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内较大血管，可出现明显出血。
若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈，后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。
此时处理措施可为①立即停止穿刺；②向患侧侧卧；③监测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时后无变化，即可延长监测时间。
（三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助手应观察患者脉搏。
若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。
几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低血压。
（四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水肿。
如肺压缩持续3天以上，更易发生此症。
大量胸腔积液的病人宜采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。
（五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗。
大量脓胸可行闭式引流。
（六）空气栓塞：少见。
可见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
（七）咯血：大咯血罕见。
若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。
预防措施为避免进针过深。
五、评分表
得分：
考官签名：
腹膜腔穿刺术
一、目的
（一）明确腹腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出适量的腹水，减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、呼吸困难等压迫症状，减少腔静脉回流阻力，改善血液循坏。
（三）腹膜腔内注入治疗性药物。
（四）注入适量的空气造成人工气腹，以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。
（五）实行腹水浓缩回输术。
（六）诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症性胰腺炎时）腹腔灌洗措施。
二、适应证、禁忌症
（一）适应证。
1、明确腹水性质，协助诊断。
2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。
3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者，放水减轻压迫症状。
4、行人工气腹作为治疗手段。
5、经穿刺注入治疗性药物。
（二）禁忌症。
1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。
2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。
3、精神异常等不能合作者。
4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。
5、肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。
6、有凝血功能障碍者慎做。
三、注意事项
（一）注意无菌操作，以防止医源性腹腔感染。
（二）侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。
（三）大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗，可采取迷路穿刺法。
（四）放腹水速度不宜过快，首次放腹水一般不超过3000ml。
放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。
如流出不畅，可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。
大量放液后，需用多头腹带绑缚腹部，以防腹压骤降。
（五）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等，应立即停止操作，并进行适当处理。
（六）腹水为血性，于取得标本后应停止抽液或放液。
（七）放液前后均应检查腹部体征，测量腹围、脉搏、血压、以观察病情变化。
（八）腹水标本留取后一般做一下项目的检查：腹水常规、生化、细菌学培养以及脱落细胞学检查，如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。
四、评分表
得分：
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