心肌梗死心电图【心脏内科

心电图心梗部位辨别
通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性Q波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗死作出定位。

1、前间壁：主要看V1～V3，通常会出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。

2、前壁：主要表现为V3～V5出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有时在aVL 和Ⅰ导联上也会出现上述改变。

3、前侧壁：V5、V6、aVL和Ⅰ导联如果出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。

4、高侧壁：如果只是在aVL和Ⅰ导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将V
5、V6导连的电极板向上移动1～2个肋间，通常移动后也会出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表现。

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5、下壁：主要通过肢体导联的Ⅱ、Ⅲ和aVF导作出判断。

同时，Ⅰ导和aVL导联会出现反面改变，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波变化。

6、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的V1～V3导联上，R波增高和T波高尖。

通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联V
7、V
8、V9，来反映后壁的心肌梗死情况。

7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，Ⅰ、aVL导联以及V5～V8四个后壁导联。

8、后下壁：肢体导联中的Ⅱ、Ⅲ和aVF，以及后壁导联中的V7～V9会出现典型的病理性Q 波、ST段抬高和T波倒置。

心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。

心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。

下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。

此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。

- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。

2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。

此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。

- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。

- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。

通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。

需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。

因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。

右心室心肌梗死的临床心电图表现单纯性右心室心肌梗死是罕见的，往往是下壁或下后壁急性心肌梗死波及右心室心肌而出现右心室心肌梗死。

下壁、下后壁约40%～50%合并右心室梗死，均由右冠状动脉近端或右心室缘支近端阻塞所致。

因此，对前间壁、下壁及后壁急性心肌梗死患者，必须加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9导联，以免漏诊。

右心室心肌梗死的心电图改变•V3R～V6R导联ST段抬高≥0.1mV，出现较早，且发病后24h 内大多降至基线，以V4R导联ST段抬高敏感性和特异性最高；•QRS波群在V1导联呈rS型，在V3R～V6R导联呈QS型；••V1~V3导联ST段呈损伤型抬高，但其抬高程度逐渐减轻且无异常Q波出现或V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低。

下壁急性心肌梗死时，出现下列改变者，强烈提示合并右心室梗死：•Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联ST段抬高，且STⅡ、Ⅲ≥0.1mV，诊断价值仅次于V3R~V6R导联ST段抬高，诊断符合率达72%～100%；•V1～V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐减轻或V1导联ST段抬高≥0.1mV，而V2导联ST段压低；•V2导联ST段压低幅度与aVF导联ST段抬高幅度的比值≤0.5者，其敏感性为80%左右，特异性90%以上；•Ⅰ、aVL导联ST段压低>0.2mV者。

正后壁急性梗死时，当V1～V5导联ST段压低不明显时，应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死。

下壁、正后壁急性心肌梗死合并电轴右偏、Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波消失，应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死，因室间隔Q波消失与右冠状动脉病变引起右心室缺血具有高度相关性。

在临床上，若遇及下壁、下后壁急性心肌梗死患者出现急性右心功能衰竭或窦性心动过缓、窦性停搏、房性心律失常（可能合并心房梗死）、房室传导阻滞、右束支阻滞等改变时，亦应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死。

第四节心肌梗死绝大多数心肌梗死(myocardial infarction)是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。

除了临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据。

一、基本图形及机制冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。

各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域特点。

心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。

(一) “缺血型改变”冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。

通常缺血最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波。

若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。

缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，引起QT间期延长。

(二) “损伤型”改变随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。

关于ST段抬高的机制，目前有两种解释：1．“损伤电流学说”：认为心肌发生严重损害时，引起该处细胞膜的极化不足，使细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位，而正常心肌由于充分极化使细胞膜外正电荷分布较多而呈相对正电位，二者之间因有电位差而产生“损伤电流”(图5-1-12)。

该电流只在心肌细胞处于极化状态时才存在，如将电极放于损伤区，即描记出低电位的基线。

当全部心肌除极完毕时，此区完全处于负电位而不产生电位差，于是等电位的ST段就高于除极前低电位的基线，形成ST段“相对”抬高。

2．“除极受阻学说”：当部分心肌受损时，产生保护性除极受阻，即大部分正常心肌除极后呈负电位时，而损伤心肌不除极，仍为正电位，结果出现电位差，产生从正常心肌指向损伤心肌的ST向量，使面向损伤区的导联出现sT段抬高。

常见的“损伤型”ST段抬高的形态变化(图5-1-13)。

图5-1-12 损伤电流引起ST段抬高图5-1-13常见“损伤型”ST段抬高形态(三) “坏死型”改变坏死的心肌丧失了除极和复极的能力，不再产生心电向量，而其他健康心肌的除极仍在进行，其综合心电向量背离心肌坏死区，因此在相应导联上的QRS波群出现异常Q波（Q波宽度>0.04s、深度>同导联R波的1/4）或变为QS波（图5-1-14）。