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非火器性穿透性颅脑损伤在临床上相当罕见，引起这类损伤的物体多种多样，在我国主要为钢筋、剪、匕首、钉子等，损伤的颅脑部位不同，产生的临床表现也多种多样，准确及时手术治疗相当重要。
而由于此类损伤罕见，我国多数神经外科医生对这类损伤的诊治经验不足。
近期，来自美国纽约州立大学上州医学院神经外科的Stephanie Zyck 医师等，在World Neurosurgery 杂志上，报道了3 例非火器性穿透性颅脑损伤，比较这些病例的异同点，最后总结了穿透性颅脑损伤治疗的经验。
三个案例1. 案例1患者男，12 岁，因弩箭造成的穿透性颅脑损伤入院（图1）。
图1 弩箭由上唇部穿入颅内行气管插管后查体：患者神志清楚，精神萎靡，自发睁眼，不能言语，遵嘱动作，GCS 评分11 分，左瞳散大，对光反射消失，右瞳大小正常，对光反射存在，左侧肢体肌力可，右侧肢体肌力稍低。
头颅CT 示弩箭由上唇部进入颅内，穿过上颌骨上部，并横贯左侧蝶、海绵窦、左颞叶后内侧和左侧顶枕部，箭柄紧挨脑桥左侧，最后箭头于左侧顶骨穿出。
CT还提示脑实质出血，位于箭柄周围，大小约为2×2×6 cm，左侧侧脑室也存在血肿，中线右移约4 mm，左侧额叶和顶叶沟回消失。
CTA 提示箭柄轻度压迫颈内动脉海绵窦段，未见颈内动脉海绵窦瘘（图2）。
此外，箭柄还紧邻左侧后交通动脉、左侧小脑上动脉（SCA）和大脑后动脉（PCAs）。
左侧SCA 远端部分无法清楚观察到，左侧PCA 可见部分狭窄，CTA 未见动脉瘤或假性动脉瘤，静脉系统未受影响。
图2 血管重建示箭柄紧邻左侧颈内动脉海绵窦段、左侧后交通动脉、左侧小脑上动脉（SCA）和大脑后动脉（PCAs）行急诊手术，给患者使用广谱抗生素（包括万古霉素、头孢曲松和甲硝唑）预防感染，使用磷苯妥英预防癫痫。
患者俯卧位，经顶枕部开颅，旋出箭头，但箭柄仍嵌于脑实质，于是选择冲洗后暂时关颅。
Zyck 医师等摆好患者体位，选择左侧翼点入路，钻孔开颅剪开硬脑膜，显微镜下可见箭柄压迫左侧ICA 并紧挨着左侧动眼神经，故箭柄对上述这些关键组织仅产生拉伸和挫伤，未引起断裂伤。
结直肠癌作为可开展大规模筛查的胃肠肿瘤，其早期诊断和治疗可有效降低死亡率。
鉴于此，美国大肠癌圆桌会议宣布到2021 年，实现更大范围的结直肠癌筛查〔普及率达80%〕。
然而，目前关于结直肠癌筛查的准确性，筛查的时间间隔及危害性仍存有争议，尤其是结直肠癌筛查手段的有效性仍存在较大差异。
针对这些问题，美国预防效劳工作组(USPSTF) 的推荐意见那么对临床医生及患者的筛查选择那么具有指导意义。
为了进一步明确各个结直肠癌筛查手段的优劣性，美国华盛顿大学医学院胃肠病学的Inadomi 博士从各筛查手段的应用现状及面临的问题等角度，对USPSTF 结直肠癌筛查推荐意见进展了解读，结果发表在2021 年6 月的JAMA Oncology。
文章分析认为，关于结直肠癌筛查，相对于2021 年建议的 3 种筛查手段，USPSTF 更新的建议那么推荐7 种不同的筛查手段：结肠镜检查、粪便隐血免疫化学检测(FIT)、愈创木脂为试剂的粪便潜血实验(gFOBT)、单纯乙状结肠镜检查、乙状结肠镜检查联合粪便隐血免疫化学测试、粪便隐血免疫化学检测-DNA 检测〔FIT-DNA〕、CT 结肠镜检查。
也就是说，USPSTF 关注的焦点已从筛查特异性转移到筛查的重要性。
1. 粪便检测手段USPSTF 更新的粪便检测手段中，FIT 不仅可以改善FOBT 筛查的死亡率获益，而且可减少因假阳性结果所致的不必要的结肠镜检查，因此，目前FIT 已很大程度取代了gFOBT。
然而，不同的FIT 其检测的敏感性和特异性存在差异，其变化范围那么分别为73%～92% 和87%～95%。
FIT-DNA 作为另外一种选择，研究显示其检测结直肠癌敏感性大于FOBT，但特异性较低。
此外，目前仍缺乏FIT-DNA 筛查人群发病率、生活质量、癌症发生率或筛查获益的相关数据。
并且，从医疗保险报销的角度出发，每 1 次/3 年的FIT-DNA 检测并非FIT 或结肠镜检查理想的备用方案。
评估1. 临床表现详细的既往史、体格检查及疼痛定位、性质、起病方式、诱发因素均有助于诊断。
关节内疼痛可表现为腹股沟处疼痛，也可表现为髋部、臀部，甚至通过闭孔神经至膝内侧疼痛。
髋部外侧疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂胫束摩擦综合征引起。
钝痛伴随间歇性刺痛可表现在数种疾病上，但伴随麻木或麻刺感的刺痛或电击样疼痛常常提示源于神经性的病变。
应仔细询问外伤史，注意受伤时情况可提示受伤的结构和肌肉。
髋关节脱位可引起股骨头缺血坏死后遗症。
深屈曲时疼痛提示盂唇撕裂、软骨上唇损伤。
特定的体育运动存在特定的损伤，如足球、体操、瑜伽等，盂唇撕裂常见，跑步爱好者是髂胫束摩擦综合征、髂腰肌肌腱炎的高风险人群。
2. 病史即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。
DDH 患者需询问出生史（即使影像学确诊为DDH），头胎、女性、臀位分娩、羊水过少是DDH 常见危险因素。
既往诊疗史也特别重要。
有儿童股骨头坏死或股骨头骨骺滑脱症既往史的患者在治疗及手术方案的选择存在影像。
有儿童期肥胖及内分泌紊乱病史者，应高度怀疑存在未确诊或隐性股骨头骨骺滑脱症。
3. 体格检查查体是诊断的关键，首先观察步态，通常在患者未察觉步入诊室时完成。
注意观察患者防痛步态、前进时脚夹角等，可为鉴别髋膝部疾病、髋臼异常提供线索。
注意Trendelenburg 征可确定Trendelenburg 步态，还需测定外展肌肌力。
DDH 可出现轻度的外展无力。
研究表明，有症状的FAI，所有髋部肌肉自主运动收缩减少，包括内收、外展、屈曲、内外旋，同时特定肌肉的肌电活动也减少，如阔筋膜张肌，这使得步态表现出特殊的运动学及动力学差异。
Hunt 等人对比研究有症状的FAI 与无症状的FAI，发现FAI 患者在步行节奏上更缓慢；FAI 在站立时髋部伸展、内收、内旋运动幅度明显更小。
建议对患者行站立位及仰卧位查体。
注意下肢长度异常并与影像对比，如对比有任何疑问应行全长位下肢影像检查。
检查ROM 并与健侧对比。
随着近些年人们生活水平的提高，结直肠癌（CRC）的发病率逐年上升且逐渐年轻化，其发病率目前居恶性肿瘤的第 4 位。
关于CRC 的癌变机制，目前公认有3 种途径，即「腺瘤-癌」、「denovo 癌」、「锯齿状腺瘤癌变」途径，后者的基本过程为「增生性息肉-锯齿状腺瘤-腺癌」。
锯齿状病变是一种以隐窝上皮呈现锯齿状外观为特征的癌前病变，通常位于近端结肠，外形隐蔽，普通内镜下很难发现，因此有研究认为发生在结肠镜筛查后的CRC 可能是由漏检和未处理的锯齿状病变发展而来，且结肠镜对于右半结肠的筛查并非像左半结肠那样有效。
而锯齿状腺瘤癌变约占CRC 的20%～30%，为此来自牛津大学的James 博士就锯齿状病变的检出率、切除、病理、监测等方面进行了系统综述，文章发表在近期的Gut 杂志上。
关于息肉的专业术语目前结直肠息肉以及平坦型病变主要有两种分类，根据病理可以分为高度或低度异型增生；也可分为管状腺瘤和绒毛状腺瘤。
另一种是锯齿状分类：WHO 将其分为增生性息肉( HP）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA /SSP）及传统锯齿状腺瘤（TSA）3 类。
WHO 认为SSA 和SSP 是同义词且可相互转化，但本综述中建议摒弃SSA 这一说法，保留SSP，SSA 含有腺瘤一词，然而与传统腺瘤相比较，绝大多数的SSA 没有异型增生成分，因此SSP 这一术语更有助于区分无异型增生和腺瘤。
下表为结直肠传统腺瘤和锯齿状息肉的主要特征。
表1 传统腺瘤与锯齿状息肉的特征CRC 的分子发病机制一般癌症都有一单独的分子形成途径，然而CRC 有 3 种途径。
最常见的是染色体不稳定（CIN）途径，即CIN 导致原癌基因及抑癌基因突变，并不断积累后形成传统腺瘤，进而通过低级别上皮内瘤变到高级别上皮内瘤变、浸润癌，该途径约占CRC 的65%～70%。
另一种主要分子途径是锯齿状病变，此途径与其他途径相比可发现CpG 岛高度甲基化（CIMP），DNA 的甲基化改变，可使CpG 岛的胞嘧啶甲基化，进而抑制抑癌基因发挥作用，该途径约占CRC 的20%～30%。
目前临床用来描述支气管正常解剖和畸形的最常用的标准是Boyden 在1955 年公布的气管支气管描述方法，该方法基于尸体解剖。
但是，后来又发现多种畸形，这导致命名时有可能会有混淆。
比如，气管和动脉上支气管可能由于作者的不同而用来描述相同或不同的畸形。
来自法国Clocheville-CHUTours 医院影像科的Guillaume 医生在2016 年3~4 月份的RSNA radiographics 上发表一篇文章，该文章提供了一种新的气管支气管畸形分类方法：基于肺叶的分类方案，可将气管支气管位置畸形描绘的更加清晰。
已有报道表明，气管、主支气管和中间支气管可发生多种畸形，这些畸形在CT 上可以观察的到，但是经常被漏诊。
这些畸形大多数发生于胎儿早期，可表现为重复畸形，多发生于妊娠29～30 天，或表现为异位畸形，多发生于妊娠晚期。
可同时合并其他畸形，也可单独发生。
临床上多无症状，但是也可有肺部症状，如呼吸困难、反复发作的肺炎和咯血。
在进行肺切除术之前，特别是进行电视辅助胸腔镜外科手术时，明确这些畸形是非常必要的，可以减少并发症的产生。
而且，进行支气管镜检查前，也需要明确这些畸形情况。
正常的气管支气管解剖最常用的是Boyden 描述法（图1）。
在每侧肺中，分为10 个段支气管（B），与肺段（S）相对应。
需要注意一下几点：1. 正常情况下，支气管分叉位于第4 和5 胸椎之间水平。
2. 双侧肺的支气管与肺动脉的位置关系并不相同。
右侧上叶支气管位于右侧肺动脉后下方，而左主支气管先从左侧肺动脉下方穿过，然后发出左肺上叶支气管。
因此，右肺上叶支气管称为动脉上，因为其起点位于右肺动脉与右主支气管交叉点的上方；左肺上叶支气管称为动脉下，因为其起点位于左肺动脉与左主支气管交叉点的下方。
右肺中，以正常的右肺上叶支气管（动脉上支气管）作为标准，来描述直接进入上叶的畸形支气管的位置；左肺中，参考点为左肺动脉和左主支气管交叉点。
PCOS与白细胞端粒长度的关系研究要点：∙该研究探讨白细胞端粒长度（LTL）是否在PCOS病理生理中发挥作用;∙该研究发现PCOS患者白细胞端粒长度较对照者明显缩短；∙端粒长度较短的受试者PCOS风险高于端粒长度较长的受试者。
端粒是位于真核生物染色体末端的染色质特化结构，而且端粒长度在多种疾病中具有明确的作用。
然而，端粒长度是否与多囊卵巢综合症（PCOS）有关尚不清楚。
为了探讨白细胞端粒长度（LTL）是否在PCOS病理生理中发挥重要作用，来自中国上海复旦大学生命科学院王磊教授及其团队进行了一项研究（A possible new mechanism in the pathophysiology of polycystic ovary syndrome: The discovery that leukocyte telomere length is strongly associated with PCOS），该研究发现LTL 与PCOS密切相关。
该研究结果在线发表在2013年12月03日的《The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》杂志上，该杂志影响因子为6.430。
该研究中，在一个PCOS患者和对照者大样本中，使用一种经过确认和验证的定量PCR技术测量受试者的平均LTL。
使用logistic回归和多元线性回归分析PCOS 和数个相关临床参数与年龄校正的端粒重复序列长度（T）与单克隆基因拷贝数（S）比值（T/S）之间的关系。
该研究结果表明，校正年龄后，与对照组相比，PCOS患者（698例）LTLs明显缩短。
PCOS患者的平均白细胞端粒长度与比其平均年龄大6.16岁的对照组受试者类似。
校正年龄后，端粒长度较短（中间三分位数和最低三分位数）的受试者疾病风险显著高于端粒长度最长（最高三分位数）的受试者。
此外，在对照组观察到LTL与DHEAS水平显著相关。
双相障碍是一种复杂、易复发且很严重的精神疾病，初次发病的一般年龄在13至30岁之间，终生患病率为1.4%。
它的特点是双相性，一相是躁狂或轻躁狂，通常表现为兴奋、过度活跃以及放纵的行为；另一相为抑郁相，表现为兴趣和动机缺失，在两相之前通常也会存在轻度抑郁心境。
双相障碍患者通常有很高的自杀率，也有很高的身体疾病患病率，例如缺血性心脏病、糖尿病、慢性阻碍性气管疾病、肺炎以及意外受伤。
大约有三分之二的双相障碍患者有共患病情况，通常与焦虑障碍、物质滥用或冲动控制障碍。
与其他精神障碍相比，双相障碍在某一相出现后的一年内的复发率极其高（一年内复发率50%，四年内复发率70%），这对这一疾病的长期治疗有重要意义。
本文总结了最近来自NICE的关于评估和治疗成人、儿童和青少年的双相障碍的所有建议。
建议NICE上的评论基于最有实证基础的系统综述，并明确考虑了成本效益。
当只能找到最低水平的实证证据时，评论基于指南制定小组的经验，以及关于良好治疗的组成成分的观点。
评论的实证基础以斜体字写在方括号内。
一、成人、儿童及青少年双相障碍患者所有阶段的治疗结合NICE临床指南使用本流程，同时依据使用者在成人精神健康治疗方面的经验，通过下列内容提高治疗：-从诊断要点和彻底治疗中提出积极康复的信息-将建立支持和共情的关系作为治疗的核心部分。
（新建议）[基于指南制定小组（Guideline Development Group, GDG）的经验和观点，以及最近NICE的一篇综述（CG136）]尽早与双相障碍患者或他/她的监护人商讨哪些信息是需要被共享的。
当讨论保密权利的时候，强调共享信息对减少风险的重要性，强调监护人需要理解患者自己的看法。
培养一种合作的方式，来给予双相障碍患者及他们的监护人以支持，同时尊重他们个人的需求和相互依赖的需求。
（新建议）[基于GDG的经验和观点，以及最近NICE的一篇综述（CG178）]使用任何一种精神药物时，要保证：-告知患者关于治疗目的和副作用的信息，患者获得的信息对他们所处的疾病发展阶段来说应该是适当的。
病例资料该患者为33 岁年轻女性，因身体青紫、甲床增厚、劳力性呼吸困难多年就诊。
既往于婴儿期及儿童期反复发生呼吸道感染。
体格检查心率90 次/分，血压128/80 mmHg。
胸部可见左胸骨旁隆起。
听诊肺动脉瓣区P2 亢进，左侧第二肋间隙可闻及收缩期短暂喷射性杂音。
肢端青紫，四肢血氧饱和度为82%。
胸片可见心胸比例55%，肺动脉干节突出（图1A）。
二维经胸超声心动图（TTE）可见升主动脉与肺动脉干之间一个较大的缺损，提示主肺动脉窗（APW）（图1B 和1C）。
彩色多普勒可见APW 之间存在双向血流（图1D）。
胸骨上窝未能探及完整主动脉弓。
图1：A 为正位胸片，可见肺动脉干节突出，无心影增大。
B 为二维经胸超声心动图（2D-TTE）在胸骨上窝可探及一个巨大的主肺动脉窗（APW）。
C 为胸骨旁长轴切面，同样可探及APW。
D 为彩色多普勒在胸骨上窝切面可探及主肺动脉窗双向血流。
白色箭头为APW（Ao 为主动脉；PA 为肺动脉）。
三维TTE 可见到立体的APW 形态（图2A- 2D）。
但是仍未能探及主动脉弓。
图2：三维经胸超声心动图（3D-TTE）。
A 为胸骨上窝切面可探及主肺动脉窗以及其几何学形态。
B 提示APW 与主动脉瓣、肺动脉的毗邻关系。
C 为胸骨旁短轴切面可见APW。
D 为彩色多普勒。
白色箭头所指为APW（AoV 为主动脉瓣；PA 为肺动脉；PV 为肺动脉瓣）。
为完善检查，进一步型CT 检查，CT 可见到APW 处由升主动脉和肺动脉干之间形成一个腔室。
该腔室发出右头臂干，左颈总动脉、左锁骨下动脉。
（图3A-3D）图3：64 排CT 血管成像。
A 为三维血管重建可见主动脉弓中断（白色箭头）。
主肺动脉形成的腔室，并且发出降主动脉（Dao）、肺动脉(PAs) 以及动脉干。
B 提示降主动脉起源于该动脉导管（黑色箭头处）。
C 横断面CT 提示APW (黑色箭头)。
D 提示该腔室和降主动脉组成该动脉导管（黑色箭头处）。
结直肠癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤。
2014 年结直肠癌（CRC）的新发病例约136800。
在美国，它已成为男性和女性的第二大死亡原因。
超过1/3 的新诊断患者为Ⅲ期（淋巴结阳性），Ⅱ～Ⅲ期的结直肠癌患者最主要的治疗方法是新辅助治疗，随后再行直肠根治性手术。
术式常为经下腹部或经腹会阴直肠切除，然而术后多会引起大量的并发症，如长期的结肠造口术、大便失禁、泌尿生殖功能紊乱等。
新辅助放化疗后肿瘤完全消失已被临床和影像学进一步被肯定，也就是临床上的临床完全缓解（cCR）。
2009 年巴西的Angelita Habr-Gama 博士首次提出新的肿瘤治疗理念——随访等待（watch and wait），意思是达到cCR 的患者需密切随访如体检、内镜和影像学检查。
来自美国约翰霍普金斯医院结直肠手术外科学系的ME 教授和Pozo 教授近期发表在World J Gastrointest Surg 杂志的一篇关于直肠癌治疗新策略（「随访等待」）的综述，作者对直肠癌现有的治疗方法和观望治疗方法的进展做了详尽的综述。
直肠癌的现有治疗方法Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的标准治疗方案包括新辅助放化疗及其后的根治性手术切除。
经前下腹或经腹会阴直肠切除术是直肠肿瘤患者获得长期预后的基础。
此外，一些里程碑式的研究都证明了术前放化疗（CRT）的获益。
据报道，局部区域治疗的失败率< 10% 。
因此，新辅助CRT + 根治性手术切除已经成为直肠癌的标准治疗方案。
此治疗后的长期随访结果显示，特定分期的 5 年生存率在63%～77.4%。
抛开新辅助+根治性手术取得的极好的抗肿瘤结果，现代的数据也都将直肠癌目前的处理范例向非手术治疗靠拢。
多重的研究都显示在CRT 后的手术标本中未发现可疑的恶性细胞，也就是病理性完全缓解（pCR），大概有18.1%～26% 。
1. 直肠癌新辅助治疗及随访淋巴结阳性或原发灶≥ T3 的肿瘤（Ⅱ期和Ⅲ期）的患者要优先予新辅助而非手术切除。
