北医李睿医考：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎

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新医学 ２ ０ ０ ７年 ７月第 ３ ８卷第 ７期
抗 中性 粒 细胞 胞 浆 抗体 相 关性 血 管 炎
中山大学附属第一 医院 （ １０ ０ 叶玉津 ５０ ８ ） 尹培 达
［ 关键词］ 血管炎
抗 中性粒 细胞胞浆抗体
韦格 纳 肉芽肿
等。约 １３— ／ ／ ２ ３的 Ｃ Ｓ患 者有 胃肠 道 损 害 ，多表 现 为腹 Ｓ
Ｃ Ａ相关性 血管炎的临床表现 、实验室检查 、病理 、诊 断和 治疗作一 简介 ，以供 临床参 考。
痛 、腹泻 、不易愈合的 胃或十二 指肠 溃疡 ，甚 至 胃肠 道大 出血 、肠穿孑 等 ，部分患 者表现 为食 管炎 、胰腺 炎 和胆囊 Ｌ 炎。少数 Ｃ Ｓ患者 可出现睾丸痛和前列腺炎。 Ｓ
诊 。早 期 诊 断 和早 期 正 确 治 疗 对 Ａ Ｃ 相 关 性 血 管 炎 患 者 ＮＡ
超过半数的 ＷＧ和 Ｍ Ａ患者可 出现神经系统病变 ，最 Ｐ 常见为外周神经病 变 ，主要是 多发性 单神经 炎 ，少 数病变 损害中枢神经系统 ，如脑梗死 、脑 出血 等。约 ６ ％ 的 Ｍ Ａ ６ Ｐ 患者有关节和肌 肉疼痛 ，肌 肉活 检有 时可见典 型 的小 血管
ＡＣ Ｎ Ａ是诊断及 了解 Ａ Ｃ Ｎ Ａ相 关性 血 管炎病情 活 动和
预测复发 的重要指标 ，敏感 度和特 异度均 较佳 ， 目前 临床
上应用非常广 泛。Ａ Ｃ 是一种 以 中性 粒 细胞 和单核 细胞 ＮＡ
胞浆成分为靶抗原 的 自身抗 体。其检 测技术有 间接 免疫荧 光 （ｎ ｉ ｃ ｉ ｕ ｏｕ ｒｓｅｃ ，Ｉ ｉｄｒ ｔ ｍｍ ｎｆ ｏｅｃｎｅ Ｉ ｅ ｌ Ｆ）法 、放 射免 疫 （ａ ｒ— ｄ ｉ ｍ ｎａｓｙ Ｉ ｉ ｍ ｕ ｏｓａ ，ＲＡ）法和抗 原特 异性 Ｅ ＩＡ法 。临床上 ｏ ＬＳ

1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎合并肺结核患者的药学监护引言抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA-相关性血管炎）是一种罕见的自身免疫疾病，其病因目前尚不清楚。

该疾病的特征是血管炎症和细胞毒性抗体阳性（如抗MPO和PR3）。

ANCA相关性血管炎可以影响多个器官系统，包括肺部、肾脏、神经系统和口腔等，因此其治疗十分复杂。

近年来，随着研究的深入和新药的开发，ANCA相关性血管炎的药物治疗已经呈现出了越来越多的选择。

然而，ANCA相关性血管炎合并肺结核的治疗则更为复杂和艰巨。

肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其传染性较强。

当肺结核与ANCA相关性血管炎同时出现时，会使治疗方案更加复杂和棘手，容易出现药物相互作用和不良反应等问题。

因此，针对这类患者的药学监护显得尤为重要。

本文报道了一例ANCA相关性血管炎合并肺结核的患者经过药学监护的全程治疗情况。

病例介绍患者：女性，56岁。

既往病史：患者一般身体健康，无过敏史、无外伤、无手术史、无肝肾心脏疾病。

平素体重正常，心律齐，肺呼吸音清晰。

主诉：发热、咳嗽咳痰、咯血。

病史：患者于2020年10月11日开始出现发热、乏力、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等症状，共持续了2周。

随着时间的推移，发热、咳嗽症状逐渐加重，持续了1个月左右。

并且在症状加重的同时，患者出现了咯血现象，咳嗽痰液略带血丝。

因病情严重，患者前往当地医院就诊，并进行相关检查，检查结果显示患者的肺部CT有明显结节和空洞，同时血清中ANCA抗体阳性。

诊断：ANCA相关性血管炎合并肺结核。

治疗：患者在当地医院接受了抗结核治疗、抗生素和糖皮质激素的治疗。

但由于患者的病情并没有改善，医生向医院转诊。

患者最终前往了一所大型综合医院就诊。

在该医院的专家组的认真治疗下，患者开始结合中药和西药进行治疗。

药学监护西药治疗：患者的西药治疗主要包括红霉素、伊曲康唑、雷公藤苷等药物。

其中，红霉素能够有效抑制肺结核分枝杆菌的繁殖，伊曲康唑则具有显著的抗真菌作用，并且能够减轻肺部结核患者的呼吸困难等症状，雷公藤苷则是一种神经系统疾病的中草药，用于缓解患者的神经症状。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例1. 引言1.1 研究背景引言中性粒细胞是人体中最主要的白细胞类型之一，其胞浆抗体是一类自身免疫抗体，主要功能是对抗外源性病原体。

当中性粒细胞胞浆抗体异常产生或过度激活时，可能会导致一系列免疫失调相关疾病的发生，其中包括抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎）。

ANCA相关性血管炎是一种罕见的自身免疫性疾病，其特点是由ANCA引起的小血管炎症，可影响多个器官，包括肾脏、皮肤、肺部、眼睛等。

虽然ANCA相关性血管炎通常表现为全身症状，但其在中枢神经系统的表现相对较少见。

本病例报告将介绍一例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的患者，通过分析其临床表现、影像学检查结果、实验室检查结果、治疗过程及并发症，探讨该疾病的诊断和治疗策略，为临床医生提供参考，并对进一步研究该疾病的启示和方向进行讨论。

1.2 研究目的本研究的目的旨在探讨抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的临床特征、影像学检查结果、实验室检查结果、治疗过程及并发症，为临床医生提供诊断和治疗该疾病的参考依据。

通过对该病例的深入分析，可以更好地了解疾病的发病机制、诊断和治疗策略，为临床实践提供指导。

进一步探讨本例研究的启示及未来研究方向，有助于完善相关疾病的诊断和治疗方案，提高患者生存质量和长期预后。

通过本研究，希望能够为临床医生提供更多关于抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的临床经验，促进该疾病的早期诊断和有效治疗，降低患者病后发作的风险，提高患者的生存率和生活质量。

1.3 研究意义抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关血管炎）是一种罕见的自身免疫性血管炎症，主要累及小血管，临床表现复杂多样，易误诊和漏诊。

随着人们对这种疾病的认识不断加深，研究也逐渐深入，但在脑梗死并发血管炎的病例报道仍然较少。

本文报道的这一例病例对于加深我们对ANCA相关性血管炎脑梗死的认识具有一定的参考意义。

ANCA相关性血管炎肾脏疾病最让人担心的临床表现是急进性肾小球肾炎。

超过75％的韦格纳肉芽肿病患者最终都会累及肾脏（8，9）。

一旦肾脏明显累及，疾病的进展往往加速出现。

这样，当韦格纳肉芽肿病出现尿沉渣异常或者血清肌肝水平的上升，提示立即需要全面的评估，快速治疗，和小心的监护。

也有一些报道说，越来越多的无痛性肾脏累及形式，在显微镜下多血管炎或Churg Strauss综合症中，越可能出现（18）。

显微镜下多血管炎在起病后，肾脏病变是很典型。

这在肾活检中也可以反映，很明显，显微镜下多血管炎比韦格纳肉芽肿病患者肾组织存在更多的硬化和纤维化。

还有一种少免疫性血管炎，在其它器官系统没有明显的疾病，被认为是肾脏的炎症。

这些病例指的是“局限于肾脏的血管炎”。

大体上，局限于肾脏的血管炎患者肾脏表现和病程与其它ANCA相关性血管炎的形式相似。

大部分这些病例都与髓过氧化物酶－ANCA有关。

在ANCA相关性血管炎治疗中，肾脏是典型的反应最慢的器官。

而大多数时候，眼、关节、肺、皮肤和活动性疾病的其它表现在适当治疗开始后很快改善，肾功能甚至在开始加强免疫抑制治疗后，也许会持续恶化，有时要经过几个星期才会稳定。

肾小球肾炎可导致纤维化新月体和其它肾脏瘢痕形成，对通过超过滤进展到终末期肾病要引起长期关注。

关节炎/关节痛明显的肌肉骨骼症状在至少60％的ANCA相关性血管炎患者中出现，其在现病史中是最常见的。

在ANCA相关性血管炎患者中，关节联合的不适，皮肤结节（经常误认为类风湿小结），和类风湿因子的高阳性率（大约1/3的病人类风湿因子阳性）往往会导致在疾病早期误诊为类风湿性关节炎。

关节痛比关节炎更常见。

在缓解患者中，肌肉骨骼不适复发标志着疾病活跃的开始。

皮肤在Churg Strauss综合症和韦格纳肉芽肿病中，皮肤结节可能出现的位置也是类风湿性结节常常出现的位置，尤其是在鹰嘴区域（9，19）。

ANCA相关性血管炎的皮肤检查所见也包括所有皮肤血管炎的潜在表现：明显的紫癜（图4），水疱大疱疹损害，丘疹，溃疡，指栓塞和甲下线状出血。

鹿翔 凤 ， 洪 萍 综述 ， 王培 昌△审校
（ 首都 医科 大 学 宣武 医院检验 科 ， 北京 １ ０ ０ ０ ５ ３ ）
关键词 ： 抗 中性粒细胞胞浆抗体 ； 髓过 氧 化 物 酶 ； 蛋 白酶 ３ ； 血 管 炎 Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ３ １ 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ３ ２ ９ — ０ ３
２ ． ４ 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 约 有 １ ／ ３此 类 患 者 ＭＰ （ ） － Ａ ＮＣ Ａ阳
抗 中性粒 细胞 胞浆 抗体 （ ａ ｎ ｔ ｉ — ｎ ｅ ｕ ｔ ｒ ｏ ｐ ｈ ｉ ｌ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｉ — ｂ ｏ ｄ ｙ ， Ａ ＮＣ Ａ） 是 针对 存 在 于 中 性 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 胞 质 颗 粒
中 的抗 原 的 一 组 抗 体 ， 通 常 被认 为 是 与 中性 粒 细 胞 胞 浆 中 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 和 特 异 性 颗 粒 反 应 的 自身 抗 体 ＿ 】 ］ 。自１ ９ ８ ２年 Ｄ ａ — ｖ ｉ ｓ 首次报 道以来 ， ＡＮ Ｃ Ａ 已逐渐成 为系统性 血管炎 （ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍｉ ｃ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ｉ ｔ ｉ ｄ ｅ ｓ ， Ｓ Ｖ） 诊疗 的重 要 血清 学标 志物 ， 在 韦 格 纳 氏 肉 芽 肿（ Ｗｅ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ Ｓ ｇ ｒ ａ ｎ ｕ ｌ ｏ ｍａ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｗ Ｇ） 、 显 微 镜 下 多血 管 炎 （ ｍｉ —
疫法等 。 Ａ ＮＣ Ａ根 据 Ｉ Ｉ Ｆ法 可 分 为 细 胞 浆 型 ＡＮＣ Ａ（ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍｉ ｃ ＡＮｃ Ａ， ｃ ＡＮ Ｃ Ａ） 、 核 周 型 ＡＮ Ｃ Ａ（ ｐ ｅ ｒ ｉ ｎ ｕ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ＡＮ Ｃ Ａ， ｐ ＡＮ Ｃ Ａ） 和 介 于 两 者 之 间 的 非 典 型 性 ＡＮＣ Ａ（ ａ ｔ ｙ ｐ ｉ ｃ ａ ｌ ＡＮＣ Ａ） ［ ３ ； 根 据 Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ法 ， 常 见 的 靶 抗 原 有 蛋 白酶 ３ （ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ３ ， Ｐ Ｒ ３ ） 、 髓 过

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎）是一种自身免疫性疾病，它主要影响小型至中型血管。

ANCA相关性血管炎可引发多种系统的炎症反应，其中最常见的是肾脏和呼吸道系统的受累。

ANCA相关性血管炎也可波及其他器官，包括神经系统。

本文报道了一例ANCA相关性血管炎患者并发脑梗死的临床表现、诊断和治疗过程。

病例报告患者，男性，57岁，因突发右侧肢体无力和言语不清被送至我院急诊科。

患者自述，起病前数周出现关节痛、乏力等全身不适症状，但未予重视。

体格检查示患者右侧肢体肌力明显减弱，言语不清，右侧上、下肢感觉略有减退。

血常规检查示白细胞计数正常，C-反应蛋白和血沉升高；肝肾功能、凝血功能、电解质等检测结果均在正常范围。

头部磁共振成像（MRI）显示左侧大脑中动脉分支区灶性脑梗死，符合急性脑梗死表现。

进一步询问得知，患者既往健康，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史中无相关疾病史。

根据患者的临床表现及实验室检查结果，我们怀疑患者可能患有自身免疫性疾病。

进一步行免疫学检查，发现患者血清中ANCAs呈阳性，特异性为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），滴度较高。

结合临床表现和实验室检查结果，最终确诊患者为ANCA相关性血管炎并发脑梗死。

治疗过程根据患者的临床表现和诊断结果，我们立即开始对患者进行治疗。

针对脑梗死，我们采取了溶栓治疗和抗血小板药物，同时给予脑保护治疗。

针对ANCA相关性血管炎，我们开始了免疫抑制治疗，包括糖皮质激素和环磷酰胺。

患者在治疗过程中症状逐渐好转，肌力和言语逐渐恢复，MRI复查显示脑梗死病灶有所缩小。

患者在住院治疗期间情绪稳定，饮食、睡眠良好，未出现其他并发症。

讨论ANCA相关性血管炎是一种少见但危险的自身免疫性疾病，它可以波及多个器官系统，包括肾脏、呼吸道和神经系统。

ANCA相关性血管炎并发脑梗死的情况虽然少见，但一旦发生，常常危及患者的生命。

最新：抗申性植细胞胞浆抗体ANCA捆关性血筐炎来被满足的诊疗需求抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）是一组罕见的以小血管炎症为特征的系统性疾病，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。

随着研究逐步的深入，AAV的诊疗己较前大为改善，近年来多国均发布自己的血管炎指南为临床医师提供参考，但实际中仍高许多没萄解决的问题和需求，今天就让我们结合相关文献逐一盘点。

一、ANCA之外，还有翼他可靠的血清学标记韧吗？ANCA阳性对AAV存在重要的提示诊断意义，但阳性率仅在30-50%左右，旦易出现假阳性，对于ANCA阴性的患者除了依靠临床判断，需要真他的特异性血清学标记物帮助诊断。

但遗憾的是，目前虽然高部分文献提供了一些参考指标，如抗PTX3（穿透素）抗体，抗j窑酶体相关膜蛋白－2( LAMP2）抗体等（具体可见下表）。

这些指标在AAV患者滴度升高或与病情活动度存在一定相关性，但均没萄得到认可，阳性率也仅杳30-40%，而且很多研究的结论矛盾，或是只在亚群患者中得到证明，这代表着诊断仍高巨大缺口需要进一步研究。

一，…－一“－一一…·－－－·阳M ……嗣……．吁’“’”一崎一－……一…』民叫一』·-－一｝··一－一一……←呵。

一一黝响同一··叩··－·…－·－·，，·－·－』呵－－－－…·』一一一一”』叫川』翩翩·”’…．．．”…”“…．．．．．．”·－ 一··…（潜在的MV血清学标记物优缺点）二、我iiJ应当怎么治疗ANCA阴性的AAV?所有的临床研究纳入的均是A N CA阳性的MV患者，因此研究结果对A NCA阴性的患者是否仍然有用有待商榷。

这些患者在｜｜伍床实际中占据半壁江山，诊断本已存在争议，治疗选择更是左右为难。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎
蔡少华
【期刊名称】《中华耳科学杂志》
【年(卷),期】2009(0)4
【摘要】引言抗中性粒细胞胞浆抗体（anti—neutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）相关性系统性小血管炎（ANCA associated systemic vasculitis，AASV）是近年来逐渐受到关注的一类系统性自身免疫性疾病，是两方国家成人最常见的系统性小血管炎，上世纪80年代美国韦格纳肉芽肿病（WG）患病率为3／10万，
【总页数】14页(P282-295)
【作者】蔡少华
【作者单位】解放军总医院特需住院部呼吸内科,北京,100853
【正文语种】中文
【中图分类】R543;R593.9
【相关文献】
1.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的治疗进展 [J], 邹玉蓉
2.提高对抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的认识 [J], 杨秀川
3.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的病因和发病机制 [J], 周树录
4.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的临床表现及诊断 [J], 廖常志
5.TLR5rs5744168基因多态性与抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎的相关性[J], 何林檩;薛超;廖蕴华;韦素珍;龚爱媚;赖彦妃
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在疾病活跃ANCA阳性旳患者中，ANCA连续阴性可提供 安心――但不能确保――疾病是不活跃旳。假如疾病活跃 在某些患者中出现，他们一般是有限旳。
在合并有ANCA试验阴性旳临床静止期之后ANCA再次变 成阳性旳患者，有疾病活跃旳危险。
血管炎旳临床体现
发烧和体重下降:最常见,并是最初体现 关节痛或关节炎 皮损 肌肉 胃肠道 呼吸道：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核 周围神经病变 ies首先发觉，至今已证明ANCA 是原发性小血管炎诊疗旳特异指标，在MPA中 ANCA旳阳性率一般为75%，多为p-ANCA，MPO 阳性，其滴度变化与疾病活动性有关，但与其病理 损害程度不有关，在WG中多为C-ANCA，PR3阳性 ，ANCA检测使WG检出率提升54%。
血管炎皮肤损害
明显旳紫癜，水疱 大疱疹损害，丘疹， 溃疡，指栓塞和甲 下线状出血。
血管炎鼻部病变
鼻中隔侵蚀， 鼻中隔穿孔， 或者在多数患 者中，鼻梁塌 陷――即“鞍 鼻畸形”
肺部体现
空洞结节
肺泡出血
血管炎旳基本病理变化
血管纤维素样坏死 炎性细胞浸润 微动脉瘤 个别有肉芽肿病变
A sm all intrarenal artery in m icrocopic polyarteritis. N ote the fibrinoid necrosis and the inflam m atory cells infiltrating the arterial w all. T he process involves the entire thickness of the
局限型（局限于鼻/鼻窦） 胸片特征性变化为双侧多发性结节样浸润灶，常见空洞 活体组织检验上、下呼吸道有坏死性肉芽肿性病变
Wegener 肉芽肿诊疗原则

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎）是一种少见但严重的自身免疫疾病，主要侵犯小型和中型血管。

在ANCA相关性血管炎患者中，血管炎可以累及多个器官，常见的有肾脏、肺部和上呼吸道。

脑血管病变是ANCA相关性血管炎的罕见并发症，其中蛋白质ase 3抗体（PR3-ANCA）相关的ANCA相关性血管炎患者发生脑损伤的报道更为罕见。

本文报道了一例ANCA相关性血管炎并发脑梗死的病例，旨在提高临床医生对ANCA相关性血管炎合并脑梗死的警觉，以提高早期诊断和治疗的水平。

病例描述患者杨某，男性，55岁，因右侧肢体无力伴言语不清、头晕入院。

入院时患者查体：生命体征平稳，神志清楚，右侧肢体乏力，肌力Ⅲ级，右上肢肌张力增高，右侧肢体轻度肌张力增高，右侧肢体病理反射阳性。

入院后患者行头颅MRI示：左侧基底节区梗死灶，血管病变考虑。

头颅CTA示：左侧大脑中动脉部分闭塞。

行颅内血管超声示：左侧大脑中动脉部分闭塞，周围血流变慢。

经临床与实验室检查，患者符合ANCA相关性血管炎的诊断标准，PR3-ANCA呈阳性。

结合临床资料和实验室检查，确诊为ANCA相关性血管炎并发脑梗死。

患者给予降脂、抗凝治疗，器官保护治疗，神经康复治疗等综合治疗措施，患者病情好转，肢体乏力缓解，言语逐渐清晰。

脑梗死是ANCA相关性血管炎合并脑血管病变的一种严重并发症，临床上往往呈现为急性脑血管事件的临床表现。

ANCA相关性血管炎患者发生脑梗死可能与其炎性及血栓性因素有关。

ANCA可以引起血管内膜炎症反应，形成血栓，导致局部血管闭塞，从而引发脑梗死。

ANCA与炎症反应也可能导致动脉痉挛，加重血栓形成，最终导致脑梗死。

一旦ANCA相关性血管炎患者出现急性脑血管事件的临床表现，应高度警惕可能合并脑梗死的可能性。

针对ANCA相关性血管炎合并脑梗死的治疗，首先应积极控制炎症，以减轻血管损伤。

糖皮质激素及环磷酰胺是目前主要用于ANCA相关性血管炎的治疗药物，能够有效控制炎症反应，减轻ANCA相关性血管炎的临床症状，减少器官受损。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发血栓性血小板减少性紫癜一例并文献复习【摘要】目的探讨抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（AAV）并发血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的临床特点、诊断和治疗。

方法回顾分析我院1例AAV并发TTP患者的临床资料，并复习国内外相关文献。

结果一名63岁老年女性患者诊断AAV明确，病程中出现血小板减少、贫血、急性肾损伤及发热，外周血涂片破碎红细胞3%，考虑AAV并发TTP。

经血浆置换、激素、环磷酰胺、利妥昔单抗等综合性治疗后病情缓解。

结论 AAV合并TTP很少见，但病情凶险，病死率高，早期诊断识别、合理治疗可改善预后。

【关键词】抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎血栓性血小板减少性紫癜血浆置换环磷酰胺利妥昔单抗抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎 (ANCA—associated vasculitis，AAV)是一组系统性炎症性疾病，主要累及小血管，也可累及中等血管。

其主要病理特征为小血管全层炎症、坏死、伴或不伴肉芽肿形成。

部分患者血清中能检测到抗中性粒细胞胞浆抗体［1］。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种较少见的以血小板减少性紫癜，微血管病性溶血，神经系统异常，并伴有不同程度的肾脏损害及发热典型五联征为主要临床表现的严重的弥散性微血管血栓-出血综合征。

但是五种特征俱存的患者仅为少数，不到10%，故该病容易漏诊、误诊［2］。

目前国内外少有关于AAV并发TTP的报道，因两种疾病存在相似的临床表现及特征，故对诊断造成一定困难，临床极易漏诊延误治疗，故病死率高。

本文回顾性分析重庆大学附属三峡医院收治的1例AAV并发TTP患者的临床资料并复习相关文献。

1.临床资料患者，女，63岁，因“咳喘气促3年，乏力1周”于2020年5月6日入住重庆大学附属三峡医院风湿免疫科。

入院前3年，患者无明显诱因出现咳嗽、喘累、气促，伴少量咳痰，无咯血、呼吸困难，无发热、盗汗、消瘦，无胸痛、皮疹、关节肿痛等不适。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例【摘要】本文报道了一例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的病例。

患者临床表现为头痛、恶心和呕吐，实验室检查显示白细胞计数异常，影像学表现为脑梗死灶。

经过激素治疗和免疫抑制剂治疗，患者病情得到控制。

预后评估显示患者神经功能逐渐恢复。

此病例揭示了抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎可能诱发脑梗死的机制，且及时干预能够改善预后。

该研究对于临床诊断和治疗具有重要意义，为未来相关研究提供了参考依据。

【关键词】抗中性粒细胞胞浆抗体、相关性血管炎、脑梗死、疾病背景、病例介绍、临床表现、实验室检查、影像学表现、治疗方案、预后评估、临床意义、总结与展望1. 引言1.1 疾病背景抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎）是一种罕见的自身免疫性疾病，主要累及小型和中型血管，表现为血管炎性病变和多器官受累。

该疾病的发病机制仍不完全清楚，但与自身免疫相关因素密切相关。

ANCA相关性血管炎可分为两种类型：肾炎型和肺炎型。

肾炎型主要累及肾小球，而肺炎型则以肺部病变为主。

临床上常见的表现包括发热、乏力、关节痛、皮肤病变等，严重者可出现肾功能衰竭、肺出血等危及生命的并发症。

对于ANCA相关性血管炎的诊断，目前主要依靠临床表现、实验室检查和组织活检等手段。

治疗方面，常采用免疫抑制剂和糖皮质激素等药物治疗，同时也需密切监测患者的病情变化。

由于ANCA相关性血管炎具有较高的致残率和死亡率，及时诊断和治疗尤为重要。

本文将介绍一例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的病例，旨在探讨该疾病的临床特点、诊断要点、治疗策略及预后评估。

1.2 病例介绍这是关于抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的病例介绍。

患者是一名55岁男性，主诉出现头痛、视觉模糊、言语不清等症状。

患者此前无相关疾病史，平素健康状态良好。

经过详细询问和检查，发现患者存在中性粒细胞胞浆抗体阳性，并且血管炎病灶位于脑血管系统。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例本文报告了一例抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）并发脑梗死的患者。

该患者是一名37岁的女性，因多关节炎、眼球疼痛、视力下降、胃肠道症状及发热等症状于当地医院就诊，经诊断为ANCA相关的微小血管炎。

治疗不当后，患者出现了脑梗死等神经系统并发症。

诊断：该患者于2019年12月因关节、眼球疼痛、视力下降、胃肠道症状及发热等症状入院。

体格检查：关节红肿、触痛、活动受限；眼球压痛，角膜下有小点状出血；双侧肺部呼吸音增粗，有干罗音；心尖第四间隙有有力的舒张期杂音；肝脾未触及。

实验室检查显示：白细胞15.51×10^9/L，中性粒细胞85.6%；红细胞沉降率58 mm/h；C-反应蛋白（CRP）110.3 mg/L；抗环瓜氨酸肌动蛋白（anti-CCP）抗体、类风湿因子（RF）均为阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）呈强阳性。

经皮下肝脾扫描、肺CT等检查，排除肿瘤、感染等疾病性病因后，考虑为ANCA相关的微小血管炎。

予美洛昔康（0.5 g/天）+环磷酰胺（0.4 g/天）+龙胆颗粒（TID）治疗，病情2周后好转出院。

随访：患者随访2个月后，由于出现口腔溃疡及胃肠道损害症状，予泼尼松（1 mg/kg.d）加入治疗，向缓慢泼尼松下调，并定期检查血常规、电解质、肝酶、尿常规、自身免疫指标。

如果水肿、血尿等症状出现或临床病情加重，就应及时复查。

患者一直按时服药，并注意生活习惯，但在治疗过程中有数次漏服药，然后就出现了脑梗死等神经系统并发症。

治疗：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死时，治疗应该立即进行，早期治疗可以改善预后。

治疗首先应紧急抗血小板聚集，降低血液黏稠度，有效抑制动脉血栓形成。

同时应迅速补充肾上腺荷尔蒙、维生素K等生物活性物质，以维持血液的正常凝血机能。

对于伴有精神症状的患者，应配合中枢神经药物及神经调节剂。

结果：患者经过治疗后，病情逐渐好转。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎，AAV）是一种自身免疫性疾病，其特点是血管炎症，脏器受损和抗中性粒细胞胞浆抗体的阳性。

AAV通常涉及肾小球肾炎（GN），肾小管-间质炎（TIN），肺部炎症和系统性血管炎。

脑梗死是AAV并发症之一，但较少见。

在本文中，我们将介绍一例AAV并发脑梗死的病例，并对其进行分析和讨论。

病例报告患者，女性，61岁，因突发性右侧肢体无力入院。

患者既往健康，否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。

入院时，患者神志清楚，右侧肢体无力，右侧痉挛明显，生理反射存在。

入院后进行头颅MRI检查，显示左侧颈内动脉及大脑中动脉分支高信号灶，符合急性脑梗死表现。

血液检查显示C-反应蛋白（CRP）和血沉升高，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）等消极。

血清肌酐水平正常，尿常规未见异常。

24小时尿蛋白定量为1.5g/24h。

经肾脏活检示：肾小球系膜增生、局灶节段性肾小球硬化。

经过对患者的进一步检查和综合评估，最终诊断为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发急性脑梗死。

患者接受糖皮质激素冲击治疗、环磷酰胺和血液滤过治疗。

患者在治疗后症状明显好转，右侧肢体无力减轻，痉挛明显减轻，生理反射存在。

复查头颅MRI示：脑梗死范围较前缩小。

讨论ANCA相关性血管炎是一种罕见的自身免疫性疾病，典型临床表现为全身多脏器受累和局灶性血管炎。

肺部和肾脏是最常受累的器官，而脑梗死是较少见的并发症。

目前关于AAV合并脑梗死的报道较少，仍然缺乏大样本研究。

病机尚不明确，可能与血管炎导致的血管壁炎症、狭窄和血栓形成有关。

血管炎进一步导致颈内动脉和大脑中动脉分支的狭窄和闭塞，从而引发脑梗死。

治疗方面，目前尚无明确的指南可供参考。

一般情况下，对于AAV并发脑梗死的患者，急性期以抗血小板治疗和抗凝治疗为主，以预防再发脑血管事件。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎是一种罕见的自身免疫性疾病，常见于成年人，尤其是中老年人。

该疾病主要影响血管，并可能引起多个器官的血管炎症，其临床表现多种多样，常见症状包括发热、关节痛、心脏受累和神经系统受累等。

本文将报告一例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的病例，以便加深对该疾病的认识及临床处理。

病例报告：患者，男性，62岁，因头痛、恶心、呕吐、视物模糊入院。

患者自1周前无明显诱因出现头痛，为搏动性疼痛，无明显规律，伴恶心、呕吐，无明显加重、缓解因素。

视物模糊3天，无眩晕、耳鸣等。

入院查体：患者神志清楚，言语清晰，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野未见明显缺损，双侧角膜透明，双侧巩膜无出血点，双侧耳廓无畸形，双侧外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双侧鼓膜透亮，听力正常，双侧听性眩晕试验（SNVT）阴性。

颅神经和粗大运动、精细运动、感觉及腱反射等未发现明显异常。

抬头试验阴性。

生理反射等未发现异常。

患者入院后进行常规血、尿、粪便和生化检查、血常规等检查。

血常规发现白细胞计数为16.2×10^9/L，C反应蛋白（CRP）为38.5mg/L，中性粒细胞为89.6%。

血沉为90mm/h。

再进行抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查，结果显示ANCAs为阳性。

头颅CT检查显示脑梗死的病灶。

诊断为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死。

治疗方案：立即给予患者抗血小板治疗，并选择对症支持治疗。

患者还接受了糖皮质激素冲击治疗和静脉注射环磷酰胺治疗。

治疗3周后，患者头痛、恶心、呕吐明显好转，视物模糊减轻，头颅CT示脑梗死灶减轻。

患者病情逐渐好转出院。

讨论：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎是一种以小血管炎症为主要特征的自身免疫性疾病，临床表现多样化，常见症状包括类风湿关节炎、迷走神经炎、肾小球肾炎、肺部出血性坏死性小动脉炎等。

在神经系统方面，抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎最常见的表现为周围神经受累，如多发性神经炎、单神经炎等。

㊃综 述㊃抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肺损害的诊疗进展李秋钰1 郑秀21北京大学第三医院呼吸与危重医学科100191;2首都医科大学附属北京佑安医院病理科100069通信作者:郑秀,E m a i l a n z h i t i n gl a n _1021@163 c o m ʌ摘要ɔ 抗中性粒细胞胞浆抗体(A N C A )相关小血管炎(A A V )是一类常见的自身免疫性疾病,在我国并不少见,肺脏是其最常受累的器官之一,进展迅速㊁预后凶险,及早识别并采取有效措施可以有效地改善患者预后㊂本文就近年来A A V 的发病机制㊁流行病学㊁临床表现㊁治疗预后的诊疗进展作一综述,以期实现疾病的早期诊断和治疗,来减少临床死亡事件的发生㊂ʌ关键词ɔ 抗体,抗中性白细胞胞质;血管炎;肺损伤基金项目:美捷登青年科学家研究基金(M J R 20180030)D O I 10 3760 c m a j i s s n 1673-436X 2019 06 014A d v a n c e s i nt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f p u l m o n a r y i n j u r y c a u s e db y a n t i -n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y-a s s o c i a t e d v a s c u l i t i s L iQ i u y u 1 Z h e n g Xi u 21D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e P e k i n g U n i v e r s i t y T h i r d H o s p i t a l B e i j i n g 100191 C h i n a 2D e p a r t m e n to f C l i n i c a l -p a t h o l o g y C e n t e r B e i j i n g Y o u -a n H o s p i t a l C a pi t a l M e d i c a l U n i v e r s i t y B e i j i n g 100069 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r Z h e n g X i u E m a i l a n z h i t i n gl a n _1021@163 c o m ʌA b s t r a c t ɔ A n t i n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i ca n t i b o d yA N C A a s s o c i a t e dv a s c u l i t i s A A V i sa c o mm o na u t o i mm u n ed i s e a s e I t i sn o tu n c o mm o ni n C h i n a L u n g i so n eo ft h e m o s tf r e q u e n t l yi n v o l v e do r g a n s W i t hr a p i d p r o g r e s sa n dd a n g e r o u s p r o g n o s i s e a r l y i d e n t i f i c a t i o na n de f f e c t i v e m e a s u r e s c a ne f f e c t i v e l y i m p r o v e t h e p r o gn o s i s o f p a t i e n t s T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e r e c e n t a d v a n c e s i n t h e p a t h o g e n e s i s e p i d e m i o l o g y c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sa n d p r o g n o s i so fA A Vt oa c h i e v ee a r l y d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o fA A Va n d r e d u c e t h e i n c i d e n c e o f c l i n i c a l d e a t h s ʌK e y wo r d s ɔ A n t i b o d i e s a n t i -n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c V a s c u l i t i s L u n g i n j u r y F u n d p r o g r a m M e d j a d e nA c a d e m y R e s e a r c hF o u n d a t i o n f o rY o u t hS c i e n t i s t M J R 20180030 D O I 10 3760 c m a j i s s n 1673-436X 2019 06 014抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎(a n t i n e u t r o ph i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y as s o c i a t e d v a s c u l i t i s ,A A V )是一种具有小血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的血管炎,其中抗中性粒细胞胞浆抗体(a n t i -n e u t r o p h i lc y t o p l a s m i c a n t i b o d i e s ,A N C A )是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成份为靶抗原的自身抗体㊂它的两种主要的自身抗原靶标是髓过氧化物酶(m y e l o pe r o x i d a s e ,M P O )和蛋白酶3(pr o t e a s e 3,P R 3)[1]㊂在此后不断的研究中发现,它是该病的重要致病因素㊂2012年C h a e lH i l l 会议上[2]根据A A V的临床病理特点将其分为显微镜下多血管炎(m i c r o s c o p i c p o l y a n g i i t i s ,M P A )㊁肉芽肿性多血管炎(g r a n u l o m a t o s i sw i t h p o l y a n gi i t i s ,G P A )和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(e o s i n o p h i l i c g r a n u l o m a t o u s p o l y a n g i i t i s ,E G P A )㊂A A V 常累及全身多个脏器,其中以富于小血管的肾脏和肺脏最常受累㊂近些年来,学者们对A N C A 相关性血管炎不断深入探究,本文将对该疾病造成的肺损害进行综述㊂1 A A V 发病机制A A V 的发病机制尚不清楚㊂近年来大量的临床研究㊁体内外实验均表明,A N C A 本身具有明确的致病作用[3],同时大量体外研究均证实预激活的中性粒细胞可以在A N C A 的作用下进一步活化,发生呼吸爆发和脱颗粒,释放活性氧代谢产物及各种具有破坏性的蛋白酶,作用于血管内皮细胞,从而造成血管炎的发生㊂很多细胞因子或过敏毒素C 5a 可以预激活中性粒细胞,使得中性粒细胞嗜天青颗粒中的A N C A 靶抗原转移到细胞膜表面[4-5]㊂A N C A㊃564㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期 I n t JR e s pi r ,M a r c h2019,V o l .39,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.靶抗原M P O和P R3在细胞上表达,是A N C A发挥作用的先决条件㊂A N C A的F a b段与M P O或P R3结合,F c段通过与中性粒细胞表面的F cγⅡa受体和F cγⅢb受体结合,从而实现信号转导[6-7]㊂近年来越来越多的研究证据表明补体㊁尤其是补体旁路途径的活化在A A V的发病中发挥了重要的作用,其中补体旁路途径活化片段B b及关键调节蛋白H因子水平与A A V患者疾病活动程度㊁肾脏损伤及预后相关,可能成为反映疾病活动性的生物标志物㊂体外及动物实验均证明了补体活化的终末产物C5a与中性粒细胞表面的C5a受体相互作用在A A V的发病中发挥了关键的作用㊂A N C A㊁中性粒细胞和补体三者相互作用,形成一个正反馈环路,是参与A A V发病的关键因素[8]㊂在血管炎的急性期,会有大量中性粒细胞浸润伴有凋亡坏死,正如J e n n e t t e和F a l k[9]对肾小球肾炎研究中提到的,当动脉受到影响时,急性病变通常出现血浆溢出到坏死血管壁和血管周围组织,其中凝血级联反应刺激血栓形成及纤维蛋白形成,即为纤维蛋白样坏死模式㊂而S c h n a b e l等[10]也已报道,亚临床肺泡出血确实是A A V的常见特点㊂其他众多学者也推测肺纤维化可能是肺泡内反复出血导致的[10-12]㊂其次,G u i l p a i n等[13]提出的氧化应激假说,即通过M P O 与抗-M P O抗体的相互作用产生的次氯酸(h y p o c h l o e n u s, HO C l)可能是引发M P A中观察到的纤维化过程㊂而F o u c h e r等[14]在M P O诱导的A A V大鼠模型的肺实质中观察到大量炎细胞浸润,这表明抗M P O自身免疫反应的存在促成了肺损伤㊂2流行病学肺部受累是A N C A相关性血管炎的重要表现之一,并且显著增加死亡率㊂其中,85%~90%的G P A患者出现肺损害[15],而M P A的发病率略低,约为25%~55%[16-17]㊂在北美和欧洲地区,G P A患者的P R3-A N C A多于M P O-A N C A,M P A患者的M P O-A N C A和P R3-A N C A频率相似,而E G P A和肾局限性血管炎患者主要为M P O-A N C A[18],在亚洲地区,M P O-A N C A在G P A和M P A患者中比P R3-A N C A更常见[19]㊂3临床表现肺部受累的临床表现通常有肺泡出血(a l v e o l a r h e m o r r h a g e,A H)㊁间质性改变㊁支气管哮喘等[20]㊂而无症状的肺部受累也很常见㊂具体特征则是根据血管炎的类型而有所不同[21]㊂但这不是评估预后的唯一因素,影响预后的主要因素可参考伯明翰血管炎活动评分(B i r m i n g h a m v a s c u l i t i sa c t i v i t y s c o r e,B V A S)和血管炎损伤指数(v a s c u l i t i s d a m a g e i n d e x,V D I)㊂A H是A A V肺部受累的常见临床表现[22-23]通常其表现范围可从轻度的痰中带血至大咯血,重症者需要呼吸机的支持㊂严重的弥漫性A H是患者早期死亡最常见的原因㊂A H的患病率约10%~45%[19,24-25],需要呼吸支持的重症A H约5%[26]㊂研究表明M P A患者中出现弥漫性A H的患者病死率可高达865%[27]㊂H r u s k o v a等[26]在一项回顾性研究队列中发现重症A H在胞浆A N C A(c y t o p l a ma n t i-n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y,c-A N C A)/P R3-A N C A中比核周A N C A(p e r i n u c l e a r a n t i-n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y,p-A N C A)/M P O-A N C A(36例比17例)患者中更常见㊂A H的鉴别诊断比较困难,尤其轻度,大多数患者在A H诊断之前都有其非特异性前驱症状,比如咯血,约30%患者上述症状可持续1周时间㊂间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e,I L D),如肺纤维化和间质性肺炎,欧洲和日本此方面的研究结果略有不同:I L D在欧洲罕见(2%~3%)[28-29],而在日本却常见(29%~39%)[30-31]㊂在H i r a y a m a等[32]研究中,26%的A A V患者患有I L D,97%患有I L D的A A V患者M P O-A N C A阳性㊂A N C A阳性局限性肺纤维化患者的主要症状是进行性呼吸困难和干咳,伴随肺出血或咯血㊁结节㊁气道狭窄等以及其他全身症状(如发热㊁体质量减轻)㊂近些年来,越来越多的病例报道和研究分析提出I L D 与A A V之间存在一定的关系㊂间质性肺病是一组造成肺实质纤维化和炎症的多种疾病[33]㊂它的预后与其亚分型有关㊂2013年A T S/E R S将特发性间质性肺炎((i d i o p a t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,I I P)在2002年分类的基础上更新为3类(主要类型㊁罕见类型㊁不能分类)㊂主要的I I P包含7种亚型:特发性肺纤维化(i d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s,I P F)㊁特发性非特异性间质性肺炎(i d i o p a t h i c n o n s p e c i f i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,i N S I P)㊁呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(r e s p i r a t o r y b r o n c h i o l i t i s-i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e,R B-I L D)㊁脱屑性间质性肺炎(d e s q u a m a t i v e i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,D I P)㊁隐源性机化性肺炎(c r y p t o g e n i c o r g a n i z i n gp n e u m o n i a,C O P)㊁急性间质性肺炎(a c u t e i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,A I P)[34]㊂许多间质性肺炎患者伴有自身免疫特征,但临床症状及血清学检查结果不能诊断为特定的结缔组织疾病类型㊂研究人员提出不同的命名和诊断标准来描述此类疾病,如未分化结缔组织疾病㊁免疫特征的肺间质纤维化㊂由于没有统一的命名及诊断标准,限制了对这类疾病的研究㊂E R S和A T S 未分化结缔组织疾病与间质性肺疾病工作组 ,将此类疾病命名为自身免疫性间质性肺炎(i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s,I P A F)㊂此外,支气管哮喘是E G P A患者主要的临床表现,并且E G P A患者还合并有心脏病,周围神经病和耳鼻喉受累等非特异性症状[35]㊂而张清等[36]在对A A V住院患者进行临床分析发现:各型A A V均有不同程度的上下呼吸道㊁肾脏和神经系统受累㊂其中G P A在鼻出血㊁鼻黏膜血痂㊁鞍鼻畸形㊁副鼻窦炎㊁肺部结节㊁空洞和非感染性实变上具有特征性,而M P A则急进性肾小球肾炎㊁肺间质病变及肺出血方面最为突出㊂赵明辉和陈旻[37]观察提示我国A A V患者中以M P A居多㊂因此这些特点对E G P A㊁G P A 及M P A的鉴别有着重要的意义㊂4影像学及病理学特点我国的研究发现A A V的肺部影像学表现尚无特异性,但常重于临床表现,好发于中下叶,双侧受累多见,上肺㊃664㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2019,V o l.39,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.病变并不能除外此病,呈不规则点状条索状致密影㊁斑片状以及散在多个结节影,亦出现大片实变影以及磨玻璃样改变,晚期出现网格状㊁蜂窝状改变,部分伴有胸腔积液㊂A A V累及肺脏时常表现为肺间质性改变,肉芽肿性多血管炎可见单发或多发结节影,常有空洞,但团块是其最常见的影像学特点㊁部分有毛刺㊁边缘不整㊂显微镜下多血管炎多见肺泡炎性渗出,影像学多为片状㊁弥漫性磨玻璃影㊁双肺受累多,肺间质纤维化为主[38]㊂法国血管炎小组进行的一项回顾性研究显示,伴有肺纤维化的A N C A阳性患者高分辨率C T显示蜂窝肺㊁小叶网格状改变和牵拉性支气管扩张以及一定程度的毛玻璃样改变,实变影相对少见,呈现典型的间质性肺炎的H R C T 特点[39-40]㊂日本的一项研究中,胸部H R C T表现为网状结节影,蜂窝状结构和肺容积减少,所有这些主要发生在肺下叶及外周区域,且都表现为普通型间质性肺炎(u s u a l i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,U I P)的典型特点[41-42]㊂由上述可知,A A V根据其病理特点分为:M P A㊁G P A㊁E G P A㊂M P A主要影响小血管炎(即毛细血管㊁小静脉或小动脉),镜下表现为坏死性血管炎,多发生肺毛细血管炎,与M P A常致肺出血㊁肺间质病变相吻合㊂G P A 多表现为坏死性肉芽肿性炎症,上呼吸道及下呼吸道多受累㊂坏死性肾小球肾炎常见㊂此外,E G P A是一种镜下嗜酸粒细胞增多,通常涉及呼吸道的坏死性肉芽肿性血管炎㊂与哮喘有关,常见于鼻息肉㊂血液学检查和组织活检中嗜酸粒细胞的突出是E G P A的一个基本特征[2]㊂5实验室检查A N C A是对血管炎具有诊断意义的血清学标志物㊂A N C A最常用的检测方法包括酶联免疫吸附法(e n z y m e-l i n k e d i mm u n o s o r b e n t a s s a y,E L I S A)和间接免疫荧光法(i n d i r e c t i mm u n o f l u o r e s c e n c e,I I F)[43],但是有研究提示大约10%的A A V(主要病理类型为M P A和G P A)患者血清中A N C A是阴性的[3]㊂这些患者要密切监测,及时治疗㊂同时我国的研究者也发现,由于引起A N C A阳性的病因多种多样,应联合检测抗M P O抗体和抗P R3抗体,以提高对原发性小血管炎诊断的特异性㊂同时对于单纯A N C A阳性而抗M P O和抗P R3均为阴性的患者,应注意排除非血管炎性结缔组织病的可能[44]㊂此外,活动性的A A V患者,炎性指标明显升高㊂研究表明,在有I L D的M P A患者中,E S R和C反应蛋白(Cr e a c t i v e p r o t e i n,C R P)在疾病活动期分别增加了95%和73%~79%[39,45]㊂国内对血管炎B V A S评分与实验室指标进行相关性分析提示,B V A S评分与E S R和超敏C反应蛋白(h y p e r s e n s i t i v eCr e a c t i v e p r o t e i n,h s C R P)之间存在正相关[36]㊂此外,患者肺功能显示肺活量减少,弥散能力降低,甚至发生低氧血症㊂6治疗及预后目前,A A V的治疗基于疾病分型及严重程度,治疗策略上主要以诱导缓解(3~6个月)㊁维持缓解(至少18个月)及预防复发三个过程㊂血管炎临床研究联盟和欧洲血管炎协会组织的多中心研究提供了A A V的治疗策略[46]㊂61诱导缓解环磷酰胺(c y c l o p h o s p h a m i d e,C T X)联合糖皮质激素已成为A A V患者诱导缓解的标准治疗方法,可显著提高患者生存率㊂但免疫抑制剂C T X存在骨髓抑制㊁性腺抑制㊁感染加重等不良反应,限制了在人群中一定的应用[47-49],并促进了其他治疗方案的研究㊂62诱导缓解替代疗法621甲氨蝶呤研究表明[50]不合并其他脏器损害的G P A患者在口服C T X(2m g㊃k g-1㊃d-1)或口服甲氨蝶呤(20~25m g/w),联合泼尼松龙治疗持续12个月,随访18个月后,其缓解率相同㊂但是,甲氨蝶呤组中肺部受累或有其他脏器受累的患者,其缓解时间明显延长,并且18个月的复发率更高㊂当然,两者均有不良反应,C T X组中患者更常见白细胞减少,而甲氨蝶呤组患者则更常见肝功能障碍㊂622霉酚酸酯在欧洲11个国家42个中心联合进行的一项霉酚酸酯与硫唑嘌呤预防A A V复发的对照试验中[51],结果显示针对A A V患者,两种治疗都有不良事件发生率,但是霉酚酸酯不如硫唑嘌呤维持疾病缓解有效㊂623血浆置换血浆置换的原理是在体外选择性的去除过量的致病因子A N C A㊂目前有研究得到了血浆置换有降低肾衰竭风险的证据,但无降低死亡率的证据[52]㊂因此,建议将其作为严重肺泡出血及急进性肾小球肾炎患者的辅助治疗[23,26,53-54]㊂624 B细胞靶向治疗鉴于目前各学者提出的B细胞致病作用,有研究实验证明C D20抗体利妥昔单抗的靶向抗B 细胞疗法与C T X诱导缓解效果相似,但具体仍在研究中[25,55]㊂625 C5a受体抑制剂治疗在A A V中,由于既往的研究证明C5a及C5a受体相互作用发挥了关键的致病作用,因而阻断C5a受体被认为是一个潜在的关键的治疗靶点㊂C C X168(a v a c o p a n)是针对C5a受体即C D88的小分子抑制剂,欧洲血管炎研究组目前正在开展应用C C X168治疗血管炎的多中心二期临床试验(C l i n i c a l T r i a l s g o v I d e n t i f i e r:N C T01363388)㊂初步结果显示C C X168能有效地替代激素诱导缓解,并且能避免糖皮质激素使用带来的不良反应,提高患者生活质量㊂同时,北美开展的一项应用C C X168治疗A A V的二期临床试验(N C T02222155)初步结果提示C C X168能提高临床治疗反应,具有一定的剂量依赖效应,而且并无不良事件的发生㊂应用C C X168治疗A A V的三期临床试验即将开展㊂63维持治疗631免疫抑制剂缓解后的维持治疗是每天2m g/k g的硫唑嘌呤(至少维持18个月)[56],目前已经取代C T X的长期治疗而不增加复发率㊂甲氨蝶呤疗效与硫唑嘌呤类似,但肾功能不全者禁用[57]㊂霉酚酸酯疗效不及硫唑嘌呤,并且复发率增加㊂632糖皮质激素目前有研究表明长期低剂量皮质类固㊃764㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2019,V o l.39,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.醇治疗可以显著改变疾病活动并减少A A V患者的复发率,但长期使用与发病率增加有关,并且其维持治疗时间㊁剂量及联合治疗方案目前都还不清楚[58]㊂633生物制剂到目前为止,只仅有利妥昔单抗的先发性治疗在维持缓解有文献方面的报道,文献显示:标准剂量硫唑嘌呤和固定剂量输注利妥昔单抗(500m g/6个月,共18个月)利妥昔单抗复发率低于硫唑嘌呤(利妥昔单抗复发率为36%,硫唑嘌呤复发率为27%)[59],当然仍需进一步的研究证实结果,并且该药物的使用最佳时间㊁剂量及持续时间仍有待确定㊂此外,在C T X和糖皮质激素诱导缓解治疗后,复方新诺明和安慰剂在G P A患者中对比的维持治疗效果突出,并且复方新诺明在上呼吸道受累的患者复发率上显出优势,而在其他器官受累并不明显㊂并且,对于接受利妥昔单抗(或C T X)作为维持治疗的患者,复方新诺明可用于预防肺孢子菌虫肺炎(P n e u m o c y s t i s j i r o v e c i i p n e u m o n i a,P C P)[60]㊂64预防复发大多数患者的复发是在糖皮质激素和免疫抑制剂维持治疗后逐渐减量或停用期间[57]㊂P R3-A N C A阳性或诊断为G P A的患者复发风险高于M P O-A N C A阳性或诊断为M P A的患者[61-62]㊂对于这些患者,临床多采取延长维持治疗时间(24个月)并且证明有效㊂轻度复发患者,暂时增加糖皮质激素剂量(至05m g/k g)即可有效㊂对于严重患者,可重新引入成功诱导治疗的一线药物㊂并且利妥昔单抗的再次治疗也被列入复发患者治疗的考虑中㊂7并发症并发症是A A V患者死亡的重要原因,主要包括感染㊁恶性肿瘤㊁心血管事件等㊂在血管炎尚未被广泛认知时,原发病导致的死亡是首位死亡原因,而随着A A V被认识,随着大剂量的激素和免疫抑制剂的应用,感染成为了第一年内死亡的主要原因,机会性感染中尤以肺孢子虫菌引起的肺部感染发生率最高,因此,所有C T X治疗的患者应预防性使用复方新诺明㊂而长期大剂量使用糖皮质激素的治疗过程中应注意氟康唑预防真菌感染㊂此外,A A V患者需关注进行性多发性脑白质病,如果有发生,应立即减少或停用免疫抑制剂[63]㊂在北京大学第一医院肾内科的一项研究[64]中发现,心脑血管事件是另一个A A V人群中值得关注的话题,尤其是在确诊12个月以后,当免疫抑制治疗强度逐渐减少,感染风险随之降低,心脑血管事件逐渐取代感染成为首要死因㊂心脑血管事件的独立预测因素包括高龄,高血压和初始B V A S评分㊂前两者作为A A V患者心脑血管事件独立预测因素在既往研究中已经有所报道㊂同时,该项研究中发现B V A S作为心脑血管事件的独立预测因素,这可能因为B V A S所体现的疾病活动度在某些程度上可以反映出患者的全身炎症状态,这种炎症状态与心脑血管事件发生相关㊂研究发现,A A V患者体内存在氧化过程增强㊁T细胞持续活化㊁调节T细胞数量下降等改变,这些病理生理机制均与加速动脉粥样硬化过程相关,其中的病理生理机制及如何改善A A V患者的心脑血管预后值得进一步探讨㊂8结语A N C A相关性血管炎肺损害的发病机制㊁治疗㊁预防仍然是临床一大难题㊂但是,在国内㊁国际各研究中心的共同努力下,不断有新的概念㊁治疗标准提出,这将能使我们更加充分理解该病,并且给患者提供最合适的治疗方案㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 A l b aMA F l o r e s-S u a r e zL F H e n d e r s o nA G e t a l I n t e r s t i t a ll u n g d i s e a s e i nA N C Av a s c u l i t i s J A u t o i mm u nR e v2017167722-729D O I101016j a u t r e v2017050082J e n n e t t e J C F a l k R J B a c o n P A e t a l2012r e v i s e dI n t e r n a t i o n a l C h a p e l H i l l C o n s e n s u s C o n f e r e n c eN o m e n c l a t u r e o fV a s c u l i t i d e s J A r t h r i t i sR h e u m 20136511-11D O I101002a r t377153 R o t hA J O o i J D H e s s J J e t a l E p i t o p e s p e c i f i c i t y d e t e r m i n e sp a t h o g e n i c i t y a n dd e t e c t a b i l i t y i nA N C A-a s s o c i a t e dv a s c u l i t i sJ JC l i nI n v e s t201312341773-1783D O I101172J C I652924 K a l l e n b e r g C G A d v a n c e si n p a t h o g e n e s i sa n dt r e a t m e n to fA N C A-a s s o c i a t e dv a s c u l i t i s J D i s c o v M e d2*******195-201D O I101038n r r h e u m 20101585 L e p s e N A b d u l a h a d WH K a l l e n b e r g C G e ta l I mm u n er e g u l a t o r y m e c h a n i s m s i nA N C A-a s s o c i a t e dv a s c u l i t i d e s JA u t o i mm u n R e v201111277-83D O I101016ja u t r e v2011080026 K o c h e r M E d b e r g J C F l e i t H B e t a l A n t i n e u t r o p h i lc y t o p l a s m i c a n t i b od ie s p r ef e r e n t i a l l y e ng a g eF c g a mm a R I I I bo nh u m a nn e u t r o p h i l s J J I mm u n o l1998161126909-69147 M u l d e r A H H e e r i n g a P B r o u w e r E e ta l A c t i v a t i o n o fg r a n u l o c y t e s b y a n t i-n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d i e sA N C A aF c g a mm aR I I-d e p e n d e n t p r o c e s s J C l i nE x pI mm u n o l1994982270-278D O I101111j1365-22491994t b06137x8陈素芳陈旻补体在抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎中的作用J中华检验医学杂志2017409672-676D O I103760c m a j i s s n1009-91582017090089J e n n e t t e J C F a l kR J Bc e l l-m e d i a t e d p a t h o g e n e s i s o fA N C A-m e d i a t e dv a s c u l i t i s J S e m i nI mm u n o p a t h o l2014363327-338D O I101007s00281-014-0431-y10S c h n a b e lA R e u t e r M C s e r n o kE e ta l S u b c l i n i c a l a l v e o l a rb l e e d i n g i n p u l m o n a r y v a sc u l i t ide s c o r r e l a t i o nw i t h i n d i c e s o fd i se a s e a c t i v i t y J E u rR e s p i r J1999141118-124D O I101034j1399-3003199914a20x11 B i r n b a u m J D a n o f f S A s k i n F B e t a l M i c r o s c o p i cp o l y a n g i i t i s p r e s e n t i n g a s a"p u l m o n a r y-m u s c l e"s y n d r o m e i ss u b c l i n i c a l a l v e o l a r h e m o r r h a g e t h em e c h a n i s mo f p u l m o n a r yf i b r o s i s J A r t h r i t i sR h e u m 20075662065-2071D O I101002a r t2263312 P i n e t o n d e C h a m b u r n M N u n e s H B r o c h e r i o u I e t a lI d i o p a t h i c l u n g f i b r o s i s a n d a n t i m y e l o p e r o x i d a s eg l o m e r u l o n e p h r i t i s t h et r e et h a th i d e st h ef o r e s t J B M C㊃864㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2019,V o l.39,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.P u l m M e d201515130D O I101186s12890-015-0129-513 G u i l p a i nP C h e r e a uC G o u l v e s t r eC e t a l T h e o x i d a t i o n i n d u c e db y a n t i m y e l o p e r o x i d a s e a n t i b o d i e s t r i g g e r s f i b r o s i s i nm ic r o s c o p i cp o l y a n g i i t i s J E u rR e s p i r J20113761503-1513D O I101183090319360014840914 F o u c h e r P H e e r i n g aP P e t e r s e nA H e t a l A n t i m y e l o p e r o x i d a s e-a s s o c i a t e d l u n g d i s e a s e A ne x p e r i m e n t a lm o d e l J A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d199********-994D O I101164a j r c c m1603980713915 C o m a r m o n d C C a c o u b P G r a n u l o m a t o s i s w i t h p o l y a n g i i t i sW e g e n e r c l i n i c a l a s p e c t s a n d t r e a t m e n t J A u t o i m m u nR e v201413111121-1125D O I101016j a u t r e v201408017 16S c h i r m e r J H W r i g h tM N V o n t h e i nR e t a l C l i n i c a l p r e s e n t a t i o na n d l o n g-t e r m 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n c e o fm y e l o p e r o x i d a s e a n t i-n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y㊃964㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2019,V o l.39,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.p o s i t i v i t y a n d m i c r o s c o p i c p o l y a n g i t i s i n t h e c o u r s e o fi d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s J R e s p i r M e d2*******608-615D O I101016j r m e d20130100642 H o mm aS M a t s u s h i t a H N a k a t a K P u l m o n a r y f i b r o s i si nm y e l o p e r o x i d a s e a n t i n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y-a s s o c i a t e dv a s c u l i t i d e s J R e s p i r o l o g y200492190-196D O I101111j1440-1843200400581x43 C s e r n o k E M o o s i g F C u r r e n ta n de m e r g i n g t e c h n i q u e sf o rA N C Ad e t e c t i o n i nv a s c u l i t i s J N a tR e vR h e u m a t o l2014108494-501D O I101038n r r h e u m 20147844许国华陆敏丹抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的相关病因分析和临床意义J中国基层医药2017242279-282D O I103760c m a j i s s n1008-670620170203145 H u a n g H W a n g Y X J i a n g C G e t a l Ar e t r o s p e c t i v e s t u d y o fm i c r o s c o p i c p o l y a n g i i t i s p a t i e n t s p r e s e n t i 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抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎）是一种罕见的自身免疫性疾病，通常表现为血管炎症，可以影响全身多个器官，包括肺部、肾脏、皮肤和神经系统等。

脑血管病变是ANCA相关性血管炎的一种严重并发症，包括脑出血和脑梗死等。

本文将介绍一例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的临床表现、诊断和治疗经过，以提高临床医生对该病的认识和诊治水平。

病例报道患者王某，女性，57岁，因突发左侧肢体无力、言语不清1天入院。

患者既往无重大疾病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病。

入院时患者神志清楚，左侧肢体乏力，伴有轻度言语不清，生命体征平稳。

神经系统检查示：左侧肢体肌力Ⅲ级，生理反射存在，病理反射亢进。

头颅MRI示：右侧大脑半球脑梗死。

患者随即进行了抗凝治疗、抗缺血药物、脱水等对症治疗，症状逐渐缓解。

但在入院后患者出现了周期性发热、关节疼痛、皮疹等全身症状，此外还出现了血小板下降、贫血等实验室指标异常。

血液学检查示：血小板降低（80×109/L）、白细胞增高（12.5×109/L）、血红蛋白减低（90g/L），C反应蛋白升高（50mg/L）。

血浆血浆中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）免疫荧光法阳性（1：80）。

经过会诊和综合各项检查，最终确诊患者为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎，导致脑梗死。

患者随即开始接受免疫抑制治疗、激素治疗、抗凝药物治疗等，并在心电监护下逐步稳定病情。

患者出院后继续接受免疫调节治疗，症状逐渐缓解，相关指标逐渐恢复正常。

讨论本病例中，患者在急性期出现了脑梗死症状，随后出现了全身症状和血液学指标异常，提示患者可能存在全身性疾病。

通过免疫学检查，患者血浆中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，最终确诊为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎，并导致脑梗死。

在治疗上，患者接受了免疫抑制治疗、激素治疗和抗凝药物治疗等，取得了良好的疗效。