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・讲座・心 电 图 解 读第11讲 心室扑动与心室颤动心电图张 海 澄(北京大学人民医院,北京100044)中图分类号:R540.4;R541.7 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2005)02-0024-02 心室扑动(简称室扑)和心室颤动(简称室颤)是最严重的心律失常,是心脏性猝死的主要原因。
心脏病导致的死亡50%以上死于院外,其中至少有80%的院外猝死是由室颤引起的,男性多于女性,超过45岁者猝死率明显增加,多发于器质性心脏病患者,少部分室颤患者经全面检查后未发现心脏器质性病变,称为特发性室颤。
1 心室扑动1.1 概述 心室扑动是介于室性心动过速与室颤之间的心律紊乱,为极快而规则的心室收缩,心电图表现为连续而匀齐的、形态规则、振幅相等的心室波动,在心电图上无法分辨QRS 波群及ST 段和T 波(图1)。
每个扑动波由圆钝的上升段和下降段组成,形态似正弦波,形态和幅度基本相似,频率约为180250次/分(bpm )。
心室扑动常常是一个短时间的过渡阶段,极少数可发作终止而恢复原来的自身心律,大部分迅速蜕变为室颤。
1.2 诊断标准 诊断标准主要为:①QRS 波与ST —T 波不能区分,代之以规则的、振幅相等的连续正弦波;②频率约为150250bpm 。
1.3 鉴别诊断1.3.1 与室上性快速心律失常伴预激的鉴别 室上性快速心律失常(特别是室上速)伴预激与室速的鉴别有时很困难,因为两者心室激动的初始向量与正常不同。
室上速伴预激时,P 波/QRS 波的比例是1∶1,如果在心动过速发作时出现房室分离(特别是心房率低于心室率)、室上性夺获或室性融合波,则是室速的有力证据。
必要时需与以往的心电图进行比较,室上速伴预激时,其窦性心律心电图往往也表现出预激综合征的特征。
1.3.2 与逆向型房室折返性心动过速的鉴别 逆向型房室折返性心动过速也表现为宽QRS 波心动过速,其发作常呈阵发性,发作时其QRS 波群与非心动过速时的QRS 波群相似。
心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动（房扑，房颤，心房扑动，心房颤动）【病因】心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。
其它还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。
少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。
近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
【症状】(一)病史、症状：临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。
轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。
病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。
(二)体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整(取决于心房与心室传导比率)，房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。
需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。
(三)辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房扑者P波消失，代之以锯齿样的心房扑动波(F波)，房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，QRS 间距绝对不规则。
24小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。
心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。
【饮食保健】【护理】【治疗】本病主要是要预防复发：房扑与房颤反复发作，用药物或电转复后，需长期口服奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物维持。
病因未去除者复发率较高。
其次是要预防血栓栓塞：持续房颤，伴心功能不全和(或)二尖瓣病、心肌病者，宜长期口服华法林抗凝预防血栓形成。
【检查】最主要的检查方法是心电图检查：心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。
心室扑动和心室颤动（心室扑动和心室纤维性颤动）【病因】(一)发病原因各种器质性心脏病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、电解质紊乱、药物中毒及理化因素等均可导致心室扑动和心室颤动。
常是这些患者临终前的一种心律失常。
但也可见于心脏病并不很严重、或原来并无明显心脏病，甚至心脏无器质性病变依据者，突然发生心室扑动或心室颤动导致心脏停搏者。
常见的病因如下：1.冠心病尤其在急性心肌梗死时、不稳定型心绞痛、室壁瘤、急性心肌梗死溶栓治疗后发生的再灌注时等。
急性心肌梗死并发的心室颤动，在心室颤动前无低血压、休克或心力衰竭者可称为原发性心室颤动：如在心室颤动前曾有低血压、休克或心力衰竭者称为继发性心室颤动。
急性心肌梗死住院期间发生的原发性和继发性心室颤动的发生率分别为2.7%和2.8%。
原发性心室颤动71%发生在急性心肌梗死后24h内，在起病后的第1个小时内发病率最高，在随后的数小时内迅速下降。
未发现原发性心室颤动发生在梗死48h后。
继发性心室颤动41%于心肌梗死发病2周后发生。
原发性心室颤动多发生于前壁心肌梗死。
当急性心肌梗死合并心动过缓、传导阻滞或再次心肌梗死，均会增加心室颤动的发生率。
原发性心室颤动在心肌梗死急性期存活率为57%，继发性心室颤动存活率仅为18%。
2.由其他心律失常转化为心室颤动(1)完全性或高度房室传导阻滞。
(2)长Q-T间期综合征伴尖端扭转性室性心动过速：Brugada综合征。
(3)Q-T间期正常型多形性室性心动过速和极短联律间期型多形性室性心动过速。
(4)也见于病理性阵发性持续性室性心动过速。
(5)预激综合征合并心房颤动时：若旁路不应期270ms，则快速的心房激动可经旁路1∶1下传，导致心室颤动发生。
(6)致心律失常性右心室发育不良性室性心动过速等。
3.其他心脏病(1)心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，它们的室性心动过速发生率很高。
其猝死病例在持续性室性心动过速组分别为56%、19%;非持续性室性心动过速组为5.4%，均发生于扩张性心肌病。
（六）心房颤动、心房扑动1心房颤动心房颤动（atrial fibrillation;Af）。
又称心房纤颤，简称房颤。
属常见的快速房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。
房颤的危害：1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。
2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。
这也是引起乏力的主要原因！3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。
这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。
而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。
潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！4）极速型房颤（指平均心室率大于180次/分者）有可能诱发室颤。
房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。
心房颤动发生机理：尚未完全明了。
以前有4种学说：①环行运动学说。
②多发性折返学说。
③单源快速激动学说。
④多源快速激动学说。
目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。
此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。
房颤的心电图表现：1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为350～600次/分。
在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。
也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。
形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大！即电压高矮差别较大！3）R-R间期绝对不规则。
但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。
一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。
扑动和颤动的名词解释在日常生活中，我们经常会遇到一些描述物质状态或行为的名词，其中扑动和颤动是两个常被用来形容特定动作或现象的词汇。
虽然它们看似很简单，但实际上却涵盖了广泛而深刻的概念。
本文将从物理学和生物学的角度解释这两个名词，并探讨它们在不同领域的实际应用。
一、扑动的解释1. 物理学视角下的扑动扑动一词最早来自于物理学，描述的是物体在空气中快速挥动的运动状态。
当物体经过一系列的运动和振动，迅速相对于空气运动时，我们常说它在扑动。
这种振动运动产生了类似“扑”的声音，因而得名。
举个例子，鸟儿在飞翔时用翅膀快速上下挥动，使得空气受到推动，从而产生了一种扑动的状态。
这种空气动力学现象不仅使鸟儿保持了飞行平衡，还为其提供了所需的升力。
同样，风筝在天空中舞动时也会产生扑动，它的翅膀在空气中迅速挥动，从而使风筝能够保持在空中飞行。
2. 生物学视角下的扑动除了物理学外，扑动这一词汇也在生物学中有着广泛的运用。
在生物学中，扑动通常形容动物或昆虫依靠快速挥动身体部位进行特定行为的情况。
这种快速而节奏感强烈的运动常常让人联想到一种强有力的力量。
例如，蝴蝶在花朵之间飞舞，翅膀快速扑动的场景是我们常见的。
蝴蝶扑动翅膀的频率非常迅猛，但却优雅而有韵律感。
这种扑动不仅帮助蝴蝶保持平衡和方向，还使花粉得以传播，为植物的繁殖做出了贡献。
二、颤动的解释1. 物理学视角下的颤动颤动是指物体或系统在其平衡位置附近来回振荡的运动状态。
这种运动通常是由外界作用力引起的。
与扑动不同，颤动更偏向于一种周期性的振动，具有规律性和周期性。
我们可以通过一根悬挂的弹簧来更好地理解颤动。
当弹簧受到外力推动后，它会回弹，并继续上下颤动一段时间。
这种弹簧来回振动的状态就被称为颤动。
颤动可以使物理系统从平衡态出发，回到平衡态的时间与振动频率有关。
2. 生物学视角下的颤动颤动在生物学中同样有其独特的含义。
生物体中的颤动通常描述的是细胞或器官表面微小的颤动。
心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动(ventricular flutter and fibrillation，简称室扑和室颤)是最严重致命性心律失常。
两种情况下心脏实际上丧失射血功能，体内血液循环中断。
各种严重器质性心脏病及其他全身性疾病的晚期都可出现心室扑动和颤动。
【诊断要点】1．临床表现：包括突然意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。
心音和大血管搏动消失，血压无法测出。
2．心电图特征：心室扑动与心室颤动时QRS波群与T波难以辨认。
心室扑动呈正弦波图形、波幅大而规则，频率在150～300次／分(通常在200次以上)，有时难与室性心动过速鉴别。
心室颤动波幅细小(小于O.2 mv)，频率极不规则，颤动发作前常有短暂的室性心动过速。
【治疗程序和处方】1．立即捶击心前区复律。
2．非同步电复律：能量选择200～300 J。
3．初次或再次除颤无效则采取心肺复苏术。
4．维持水电解质酸碱平衡，静脉推注胺碘酮(可达龙)或利多卡因等药。
【警示】1．心室扑动和心室颤动是心脏的终末事件，因此通常发生在严重器质性心脏病的终末期，其中最常见的病因是冠心病及原发性心肌病。
心室扑动和心室颤动最常由室性心动过速引发，R on T被认为是心室扑动和心窒颤动发作先兆，但也有作者认为一部分长配对间期的室性早搏、高度或完全性房室阻滞、心室传导阻滞和室性逸搏心律也是心室扑动和心室颤动发生前常见的心律失常，偶可由室上性心律失常引起。
2．心室扑动和心室颤动的急诊处理是体外非同步电复律。
能量选择一般采用200～300 J，也可高达400 J；另一方面，维持酸碱平衡，纠正代谢紊乱是成功复律重要的、常常是必需的辅助措施。
对碳酸氢钠、钙制剂并不主张常规使用。
静脉内推注利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因胺、奎尼丁和胺碘酮也常是成功复律有用的辅助治疗。
心腔内注射主张不用或少用。
3．电击除颤是否成功取决于心室扑动和心室颤动持续的时间。
当心室颤动波仍较大时成功率高。
