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・讲座・心 电 图 解 读第11讲 心室扑动与心室颤动心电图张 海 澄(北京大学人民医院,北京100044)中图分类号:R540.4;R541.7 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2005)02-0024-02 心室扑动(简称室扑)和心室颤动(简称室颤)是最严重的心律失常,是心脏性猝死的主要原因。
心脏病导致的死亡50%以上死于院外,其中至少有80%的院外猝死是由室颤引起的,男性多于女性,超过45岁者猝死率明显增加,多发于器质性心脏病患者,少部分室颤患者经全面检查后未发现心脏器质性病变,称为特发性室颤。
1 心室扑动1.1 概述 心室扑动是介于室性心动过速与室颤之间的心律紊乱,为极快而规则的心室收缩,心电图表现为连续而匀齐的、形态规则、振幅相等的心室波动,在心电图上无法分辨QRS 波群及ST 段和T 波(图1)。
每个扑动波由圆钝的上升段和下降段组成,形态似正弦波,形态和幅度基本相似,频率约为180250次/分(bpm )。
心室扑动常常是一个短时间的过渡阶段,极少数可发作终止而恢复原来的自身心律,大部分迅速蜕变为室颤。
1.2 诊断标准 诊断标准主要为:①QRS 波与ST —T 波不能区分,代之以规则的、振幅相等的连续正弦波;②频率约为150250bpm 。
1.3 鉴别诊断1.3.1 与室上性快速心律失常伴预激的鉴别 室上性快速心律失常(特别是室上速)伴预激与室速的鉴别有时很困难,因为两者心室激动的初始向量与正常不同。
室上速伴预激时,P 波/QRS 波的比例是1∶1,如果在心动过速发作时出现房室分离(特别是心房率低于心室率)、室上性夺获或室性融合波,则是室速的有力证据。
必要时需与以往的心电图进行比较,室上速伴预激时,其窦性心律心电图往往也表现出预激综合征的特征。
1.3.2 与逆向型房室折返性心动过速的鉴别 逆向型房室折返性心动过速也表现为宽QRS 波心动过速,其发作常呈阵发性,发作时其QRS 波群与非心动过速时的QRS 波群相似。
心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动（房扑，房颤，心房扑动，心房颤动）【病因】心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。
其它还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。
少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。
近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
【症状】(一)病史、症状：临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。
轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。
病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。
(二)体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整(取决于心房与心室传导比率)，房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。
需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。
(三)辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房扑者P波消失，代之以锯齿样的心房扑动波(F波)，房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，QRS 间距绝对不规则。
24小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。
心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。
【饮食保健】【护理】【治疗】本病主要是要预防复发：房扑与房颤反复发作，用药物或电转复后，需长期口服奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物维持。
病因未去除者复发率较高。
其次是要预防血栓栓塞：持续房颤，伴心功能不全和(或)二尖瓣病、心肌病者，宜长期口服华法林抗凝预防血栓形成。
【检查】最主要的检查方法是心电图检查：心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。
心室扑动和心室颤动（心室扑动和心室纤维性颤动）【病因】(一)发病原因各种器质性心脏病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、电解质紊乱、药物中毒及理化因素等均可导致心室扑动和心室颤动。
常是这些患者临终前的一种心律失常。
但也可见于心脏病并不很严重、或原来并无明显心脏病，甚至心脏无器质性病变依据者，突然发生心室扑动或心室颤动导致心脏停搏者。
常见的病因如下：1.冠心病尤其在急性心肌梗死时、不稳定型心绞痛、室壁瘤、急性心肌梗死溶栓治疗后发生的再灌注时等。
急性心肌梗死并发的心室颤动，在心室颤动前无低血压、休克或心力衰竭者可称为原发性心室颤动：如在心室颤动前曾有低血压、休克或心力衰竭者称为继发性心室颤动。
急性心肌梗死住院期间发生的原发性和继发性心室颤动的发生率分别为2.7%和2.8%。
原发性心室颤动71%发生在急性心肌梗死后24h内，在起病后的第1个小时内发病率最高，在随后的数小时内迅速下降。
未发现原发性心室颤动发生在梗死48h后。
继发性心室颤动41%于心肌梗死发病2周后发生。
原发性心室颤动多发生于前壁心肌梗死。
当急性心肌梗死合并心动过缓、传导阻滞或再次心肌梗死，均会增加心室颤动的发生率。
原发性心室颤动在心肌梗死急性期存活率为57%，继发性心室颤动存活率仅为18%。
2.由其他心律失常转化为心室颤动(1)完全性或高度房室传导阻滞。
(2)长Q-T间期综合征伴尖端扭转性室性心动过速：Brugada综合征。
(3)Q-T间期正常型多形性室性心动过速和极短联律间期型多形性室性心动过速。
(4)也见于病理性阵发性持续性室性心动过速。
(5)预激综合征合并心房颤动时：若旁路不应期270ms，则快速的心房激动可经旁路1∶1下传，导致心室颤动发生。
(6)致心律失常性右心室发育不良性室性心动过速等。
3.其他心脏病(1)心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，它们的室性心动过速发生率很高。
其猝死病例在持续性室性心动过速组分别为56%、19%;非持续性室性心动过速组为5.4%，均发生于扩张性心肌病。
