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外科学病例分析病案分析：某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。
体检发现T为37.8℃，P为98次/分，R为20次/分，BPl05/70mmHg。
腹部查体发现腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。
实验室检查结果为WBC为5.0x10/L，N78％，尿常规正常。
最可能的诊断是嵌顿性股疝，依据有右下腹痛并自扪及包块6小时，有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现，有轻度毒性反应或是中毒反应，如T为37.8℃，P为101次每分，细胞中性分类78％，腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则是应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。
由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。
1.45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。
人院后查：血压70/30mmHg，脉搏112次/分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。
腹腔穿刺抽到不凝血。
抢救治疗原则是积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。
腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。
剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。
2.一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴XXX肋部疼痛，被人急送至医院。
入院后检查发现血压80/55mmHg，脉搏108次/分，呼吸28次/分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。
腹外疝是由腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。
病因1.腹壁强度降低2.腹内压力增高临床类型易复性疝难复性疝嵌顿性疝与绞窄性疝易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。
难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。
嵌顿性疝：如疝内容物为肠管，肠壁及系膜受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，颜色可转为深红，伴囊内淡黄色渗液积聚。
但肠系膜动脉搏动尚可触及，如及时解除嵌顿，病变肠管可恢复正常。
绞窄性疝：嵌顿如不能及时解除，肠管动脉血供逐渐减少至消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。
疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。
腹股沟疝临床表现与诊断斜疝易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。
肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。
难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。
嵌顿性疝：通常发生在斜疝，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，不能回纳。
肿块紧张发硬，且有明显触痛。
如疝内容物为肠袢，可伴有机械性肠梗阻的表现。
绞窄性疝：嵌顿性疝进一步发展所致，临床症状严重。
长时间绞窄可继发感染，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症。
直疝多见于年老体弱者，主要临床表现是当病人直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状，平卧后多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。
鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透光。
2.交通性鞘膜积液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。
于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。
平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。
透光试验为阳性。
3.精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵托同侧睾丸可见肿块移动。
4.隐睾：隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。
病例分析部分——消化系统疾病概述考纲要求胃食管反流病（助理不考）、胃炎、消化性溃疡、肠结核（助理不考）、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎（助理不考）、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、急腹症【急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转★（助理不考）、卵巢囊肿破裂★（助理不考）、急性盆腔炎】、肛门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌★（助理不考）】、腹外疝、腹部闭合性损伤。
大纲中异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属于急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾病，特别在选择实验室检查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解。
注意事项（1）消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。
（2）消化系统诊断公式：每章节中分述。
消化系统疾病常用检查项目消化系统治疗原则溃疡性结肠炎氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪器械上消化道大出血酌情用三腔二囊管压迫止血（并非首选）手术切除（肿瘤、溃疡、肛裂、痔、结石等）、修补（溃疡、疝气等）、胆总管探查，急诊手术、开腹探查（急腹症）肿瘤手术治疗胃食管反流病诊断公式胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ ECG正常临床表现及并发症注意事项胃食管反流病临床特点是胸骨后疼痛，所以在进一步检查当中需要和冠心病相鉴别。
【例】男性，46岁。
胸痛3个月。
患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、暖气。
症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无呕吐、心悸、咳嗽。
自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。
发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。
既往体健。
吸烟10年，15支/日。
查体：T 36.2℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。
腹腔镜疝修补术病例讨论介绍腹腔镜疝修补术是一种用于治疗腹股沟疝的微创手术技术。
本文将讨论一个腹腔镜疝修补术的病例，探讨该手术的适应症、操作步骤、并发症以及术后护理等方面的内容。
病例描述病例：男性，65岁。
主诉右侧腹股沟可触及包块，有时伴有轻微疼痛，持续数月。
病史患者无明显疝气引起的症状，但包块逐渐增大。
检查与诊断1.体格检查：发现右侧腹股沟可触及一个可复性包块。
2.影像学检查：腹股沟CT扫描显示右侧腹股沟区域有明显的腹股沟疝。
腹腔镜疝修补术操作步骤术前准备1.患者禁食。
2.术前洗肤以保持手术区域清洁。
麻醉与定位1.术前评估患者的麻醉适应症。
2.给予全身麻醉。
手术步骤1.在腹腔中插入第一个工作孔。
2.腹腔镜引入，进行腹腔腹膜解剖。
3.通过第二个工作孔将腹腔镜辅助器械引入腹腔。
4.找到疝囊并将其修复。
5.固定伤口，关闭腹腔。
术后护理1.监测患者生命体征，确保术后恢复正常。
2.给予镇痛药物以缓解术后疼痛。
3.定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。
4.术后2周后进行复查，评估手术效果。
术后并发症与处理1.术后感染：给予抗生素治疗。
2.出血：严密监测出血情况，如有需要进行止血处理。
3.伤口疝：及时进行处理，可能需要进行再次手术。
结论腹腔镜疝修补术是治疗腹股沟疝的有效方法。
通过本病例的讨论，我们了解了腹腔镜疝修补术的操作步骤、术后护理和并发症处理等内容。
对于临床医师来说，掌握腹腔镜疝修补术的技术和注意事项对于患者的治疗和康复具有重要意义。
腹外疝病例嵌顿性腹外疝诊断一般较易，而嵌顿后强行挤捏疝块复位可致肠壁损伤、肠穿孔，因局部肿块消失，腹部体征明显，诊断原发病常会发生困难。
临床资料1.一般资料4例患者中，女1例，男3例，年龄最小40岁，最大65岁，平均年龄52岁。
4例患者均有可复性腹外疝史，最短7年，最长20 余年。
女性1例为左侧斜疝，男性3例均为右侧斜疝。
4例患者中2例因腹外疝嵌顿住我院普外科治疗，另外2例为院外误诊后病情加重2.诊治方法例1为女40岁，因左侧腹股沟疝嵌顿12小时入院，伴腹痛、恶心、呕吐，入院诊断为左侧嵌顿疝，即予手法复位，补液抗感染对症治疗，15小时后病人出现腹痛加重、腹胀、发热，查全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹透见膈下少许游离气体，考虑嵌顿之肠管穿孔，即行剖腹探查，术中见距回盲部约15 cm处肠壁破损穿孔约1 cm×1 cm，予肠修补，术后10天痊愈出院。
例2，男50岁，因右侧嵌顿疝1天入院，行疝松解时，见肠管已绞榨缺血，尚有蠕动，还纳肠管后予补液抗炎治疗，术后36小时病患出现腹痛、腹胀、发热，体温39.5℃，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹穿抽出血性液体，考虑绞榨之肠管坏死穿孔，即予剖腹探查，术中见回肠末段坏死穿孔约2 cm×2 cm，手术切除坏死段肠管，肠吻合，术后15天治愈出院。
误诊2例。
例3，男54岁，有右腹股沟疝史9年，因右侧腹股沟红肿、疼痛、发热12天在当地卫生院以右侧腹股沟脓肿切开引流，发现引流物有粪汁，以肠瘘转入我院。
体检见消瘦，右下腹压痛、轻度肌紧张，右腹股沟中点上方约3 cm×3 cm瘘口，有粪便流出，入院诊断为嵌顿性斜疝并肠坏死肠瘘，经抗炎、支持治疗1周后剖腹探查，见距回盲部约12 cm处有一约4 cm长之肠袢粘于右内环处，周围被大网膜粘连包裹，切除该段肠管及腹股沟瘘管，行肠吻合及瘘口修补，25天后治愈出院。
例4，男65岁，因腹痛、腹胀、恶心呕吐伴肛门停止排气排便1天，在当地卫生院以粘连性肠梗阻保守治疗，于第二天腹痛加剧、高热、血压下降急转我院。
腹外疝腹前壁投影示意图腹股沟区解剖腹股沟管结构腹股沟管结构由深到浅斜行，长约4～5cm，两口四壁组成，内口内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。
斜疝的必经之路内口即深环腹横筋膜的卵圆形裂隙；也是肿物不再出现的压迫点位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm～2cm外口即浅环腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，于耻骨结节的外上方前壁皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、外侧1/3腹内斜肌后壁腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3有腹股沟镰上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带直疝三角该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生腹股沟直疝股管解剖上股环，下圆窝；腹沟韧带环前盖；耻骨梳韧环后埋；陷窝韧带绕环内；环外紧贴股静脉股管有两口：上口为股环；下口为卵圆窝股管有四缘：前缘为腹股沟韧带；后缘为耻骨梳韧带；内缘为陷窝韧带；外缘为股静脉特点：股管是一个狭长的漏斗形间隙，是股疝的通道长约1～1.5cm腹股沟疝（一）腹股沟斜疝的发病机制及病理类型（1）先天性斜疝：睾丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降过程中形成鞘突，鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁，如不闭锁，未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。
（2）后天性斜疝：腹股沟区解剖缺损；存在腹内压增高因素（如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等）；腹横肌和腹内斜肌发育不全。
病理类型疝类型特点易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝难复性疝疝内容物反复突出，疝块不能完全回纳，但并不引起严重症状。
内容物大多是大网膜滑动疝属于难复性疝；盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊的一部分，常发生于右侧嵌顿性疝肠管壁或Richter疝嵌顿内容物为部分肠壁Littre疝－Meckel憩室嵌顿的小肠是小肠憩室绞窄性疝肠管嵌顿如不及时解决→动脉血流↓→完全阻断锦囊妙记不容易嵌顿的疝：直疝，切口疝，脐疝（直切脐橙）（二）腹股沟直疝的发病机制Hesselbach三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄（三）临床表现和诊断易复性疝的最早期表现是腹股沟区坠胀感，伴以该区时现时隐的肿块。
2020年临床执业医师《实践技能》考试大纲一、职业素质（一)医德医风（二）沟通能力（三）人文关怀二、病史采集(一）发热(二）皮肤黏膜出血（三）疼痛头痛、胸痛、腹痛、颈肩痛、关节痛、腰痛.(四）咳嗽与咳痰（五）咯血（六）呼吸困难(七）心悸(八）水肿(九)恶心与呕吐（十）呕血与便血（十一）腹泻与便秘（十二）黄疸（十三）消瘦（十四）无尿、少尿与多尿(十五)尿频、尿急与尿痛(十六)血尿（十七）痫性发作与惊厥（十八）眩晕（十九)意识障碍三、体格检查（一)一般检查1.全身状况生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围)、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态.2。
皮肤3。
浅表淋巴结(二)头颈部1.眼外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射.2。
口咽部、扁桃体。
3.颈部甲状腺、气管、血管.（三）胸部1.胸部视诊（1）胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限.(2)胸壁、胸廓、胸围（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律2。
胸部触诊胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。
3。
胸部叩诊叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度.4。
胸部听诊听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。
5。
乳房检查（视诊、触诊）6。
心脏视诊心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。
7。
心脏触诊心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。
8.心脏叩诊心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量.9。
心脏听诊心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音)10。
外周血管检查(1）脉搏脉率、脉律。
（2）血管杂音静脉杂音、动脉杂音。
（3）周围血管征(四）腹部1。
腹部视诊(1)腹部的体表标志及分区（2）腹部外形、腹围（3)呼吸运动（4）腹壁静脉（5）胃肠型和蠕动波2。
腹部触诊（1）腹壁紧张度（2）压痛及反跳痛（3)肝脾触诊及测量方法（4）腹部包块（5)液波震颤（6）振水音3。
一、A11、腹股沟疝发生嵌顿的主要原因是A、疝环小，疝内容物有粘连B、疝环小，腹内压骤然增加C、疝环大，致疝内容物脱出较多D、腹壁肌肉紧张内环收缩E、腹壁肌肉紧张外环收缩2、先天性腹股沟斜疝形成的解剖因素是A、腹膜鞘突上端未闭B、腹膜鞘突中端未闭C、腹膜鞘突下端未闭D、腹膜鞘突未下降到阴囊E、腹横筋膜薄弱3、腹股沟斜疝疝内容物最多见的是A、盲肠B、阑尾C、大网膜D、小肠E、结肠二、A3/A41、患者，女性，62岁，左侧腹股沟肿物半年，久站后感坠胀不适；既往有慢性支气管炎病史3年，近1个月咳嗽加重。
查体：站立时左腹股沟韧带下方内侧突起半球形肿物，平卧时缩小，咳嗽时无明显冲击感。
<1> 、应诊断为A、大隐静脉曲张结节膨大B、左侧股疝C、左侧腹股沟斜疝D、左腹股沟脂肪瘤E、左腹股沟肿大淋巴结<2> 、如果行手术治疗，此病人最适宜的手术方法应选择A、McVay法疝修补术B、Halsted法疝修补术C、Ferguson法修补术D、大隐静脉高位结扎术E、肿物切除术<3> 、此病人于手术前必须A、肿物穿刺活检B、治疗慢性支气管炎C、高蛋白高维生素饮食D、卧床休息E、镇痛2、男性，35岁，右腹股沟肿块10年，站立时明显，平卧后消失，有时可降入阴囊，可还纳。
查：右腹股沟肿块，手拳大小还纳腹腔，外环容3指，压迫内环后肿块不再出现<1> 、该患者最可能的诊断为A、精索鞘膜积液B、股疝C、腹股沟直疝D、腹股沟斜疝E、先大性鞘膜积液<2> 、该患者最佳手术方式为A、疝囊高位结扎B、紧缩内环C、疝前壁修补术D、疝后壁修补术E、疝囊高位结扎+紧缩内环+疝后壁修补术<3> 、该患者最容易出现的并发症A、逆行性嵌顿B、急性肠梗阻C、感染性休克D、嵌顿疝并绞窄性肠梗阻E、以上均不是<4> 、如上述病人，行Halsted修补术，精索的位置是A、腹外斜肌腱膜下，腹内斜肌外侧B、腹内斜肌下，腹横肌外C、皮下，腹外斜肌腱膜外D、腹内斜肌内侧，腹膜外E、没有改变精索位置3、女性，42岁，6小时前经用力按压腹部包块后，腹部持续性痛伴下腹压痛入院，查体：腹股沟韧带下有一半球形突起，腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失。
