住院病案终末书写质量检查表

终末病历质量评分表
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

b）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c）对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

d）总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
三90分为甲级病案；
7089分为乙级病案; <70分为丙级病案。

南阳卧龙医院病历（案）质量检查表被检查科室：检查时间：检查人：医务科：护理部：质控办：患者姓名项住院号（主管医师）检查内容目住院时间存在问题存在问题存在问题存在问题患者基本信息、医疗信息、花费信息填写能否完好、正确传得病漏报病血型或 HBsAg、 HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误案首病案首页各级医师署名切合病案首页填写要求，表现三级医师负责制页病案首页的诊断：填写完好、主要诊断次序正确，在病程记录、查验化验报告中有依照病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。

能否在患者住院后24 小时内达成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科状况）、协助检查、初步诊断住院记录主诉能否能导出临床第一诊断，不超出20 个字。

现病史能否能供给临床鉴识诊断依照。

体格检查能否能供给临床鉴识诊断依照。

诊断：临床诊断正确，要求填写完好的疾病诊断；写在末页右下方。

修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在住院 72h 内达成。

能否按要求实时打印，医师署名能否齐备初次病程记录能否在 8 小时内达成上司医师初次查房记录能否在住院后48 小时内达成能否按规定间隔书写病程记录（住院连续 3 天病程记录，重危病人每日记录，一般病人起码1次/3 ～5 天）能否书写主治医师查房记录（≥2次/周）能否书写副主任医师/ 主任医师查房记录（≥ 1 次/ 周）住院患者有无风险评估表以及再评估表病程重要的检查结果及阳性体征，病程中能否有记录记录有创诊断操作当日病程有无记录转出记录能否在转出时达成，转入记录能否在转入后24h 内达成住院超出 1 月者能否有阶段小结、议论记录以及主任查房记录输血治疗有无输血病程记录输血治疗有无疗效评估记录急救记录能否在急救后 6 小时内达成急救记录与急救医嘱能否一致急救记录能否包含病情变化状况、急救时间及举措、参加急救医务人员及职称病程记录能否按要求实时打印，医师署名病程记录依据病情察看、查房状况联合检查结果有剖析、有判断，表现三级医师的诊断思路和办理方案。

中国中医科学院望京医院住院病案书写质量环节监控平分表科室 患者姓名 病案号 住院医师 主治医师 入院日期
检查日期：
年 月 日
检查人员：
3、首次病程未在患者入院后8小时内完成。

8、抢救记录未在抢救后6小时内完成。

6、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录。

7、手术记录未在术后24小时内完成。

附：单项否决（每项扣30分）
1、无入院记录（有实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）
2、入院记录未在24小时内完成。

4、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录。

5、医师在交接班24小时内未完成交接班记录或无交接班记录。

科别：病人姓名：住院号：主管医生：缺陷内容扣分标准扣分缺陷内容扣分标准扣分病案首页10 分*首页医疗信息未填写乙级体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 *传染病漏报乙级体格检查顺序颠倒 1 缺科主任或副主任医师以上人员签字 3 体格检查记录有缺陷 1 缺主治医师签字 2 表格病历体格检查记录有漏项0.2/项缺住院医师签字 2 需写专科情况的病历缺专科情况 3 门（急）诊诊断未填写 1 专科情况有缺陷0.5/项门（急）诊填写有缺陷0.5 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 入院诊断未填写 2 辅助检查抄写有缺陷0.5/项入院诊断填写有缺陷0.5 缺初步诊断 3 出院诊断未填写 2 初步诊断书写有缺陷 1 出院诊断填写有缺陷（每项）0.5 缺住院医师（或上级医师）签字 3 出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项病程记录40分*缺首次病程记录（实习医师代写视为无）或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2 *缺由主治及上级医师签名确认诊疗方案乙级手术操作名称填写有缺陷0.5/项病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷0.5 首次病程记录缺某一部分2/部分药物过敏栏空白或填写错误 2 首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项未按规定书写日常病程记录名1/次入院记录20 分*缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级病程记录中重要的病情变化未记录2/次未在患者入院24小时内完成入院记录 5 病程记录中重要的治疗措施未记录2/次未按规定书写再次或多次入院记录 1 病情记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次患者一般项目填写不全0.2/项病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺主诉 3 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次主诉描述有缺陷 1 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次缺现病史 5 有抢救医嘱缺抢救记录2/次主诉与现病史符合 2 未在6小时内补记抢救记录2/次现病史发病诱因描述不清 1 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 *死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级发病后诊治情况记述不清楚 1 缺交（接）班记录3/次症状描述不全（如疼痛五要素） 1 交（接）班记录有缺陷1/处缺既往史 2 未在规定时限内完成交（接）班记录2/次既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺转出（入）记录3/次缺个人史 2 转出（入）记录有缺陷1/处个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺婚育史 1 缺阶段小结3/次缺家族史 2 阶段小结有缺陷 2 家庭史中与主要诊断相关内容有重要 1 缺会诊记录单2/次缺体格检查 5 会诊记录有缺陷1/处体格检查遗漏主要阳性体征 3 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1科别：病人姓名：住院号：主管医生：缺陷内容扣分标准扣分缺陷内容扣分标准扣分缺特殊检查（治疗）操作记录 5检查5分有医嘱但缺辅助检查报告单1/项特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 病程中记录某项辅助检查结果，缺相应的检查报告单 1 缺出院前一天病程记录 1缺死亡讨论记录 3 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 2死亡讨论记录有缺陷 1 已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项上级查房：缺上级医师首次查房记录 5 报告、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处首次查房记录未在48小时内完成 2基本要求及医嘱单5分*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级首次查房记录有缺陷（每次） 1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处住院2周以上缺副主任或主任医师以上人员查房记录5排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 3字迹潦草难认或有三处以上错别字 2日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次修改处缺修改日期或修改人签名1/处缺出院前上级医师同意出院记录 2 正常修改明显影响病历整洁 1 手术相关记录：择期手术缺手术前小结 3 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文习惯的排版1/处缺术前讨论（中等以上手术） 3*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1缺医嘱时间0.5/处缺术前第一手术者查看病人的记录 2 医嘱单缺医嘱签名1/处缺术前麻醉师查看病人的记录 2 医嘱中有非医嘱内容1/处缺麻醉记录单 5知情同意书10分*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级麻醉记录有缺陷1/项*缺手术记录乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级手术记录内容有明显缺陷2/处有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项手术记录未在术后24小时内完成或无术者签字 5有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次缺术后当天病程记录 3术后病程记录有缺陷 1缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 1 使用自费项目（自费药品、材料、治疗等）缺有患者签名同意书2/项缺术后3天内上级医师查看病人的记录 2出院记录10分*缺出院（或死亡）记录乙级输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书 2 未在出院后24小时内完成出院记录书写 5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名 3 出院（死亡）记录某部分内容不全1/部分出院记录缺医师签名2/每处放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名 3辅助*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级知情同意书类书写内容有缺陷1/处住院超过48小时缺血尿常规化验结果 1。