住院病历书写质量检查表

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住院病历书写质量检查表

住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。

超过1天追扣5分／例。

无执业医师签名视为未完成。

2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。

8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。

疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。

病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。

1、8小时内无首程扣20分／例。

无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。

）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。

3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。

7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。

二级医院住院病历质量检查评分表完整版本

住院病历质量检查评分表（2016版）病上级医师查房记录61. 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。

2. 每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

3. 疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

1. 主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣1分；每周查房记录少于2次扣1 分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。

2. 缺副高以上医师查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。

3. 疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。

1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针程对性观察并记录所采取的处理措施和效果。

1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。

2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记12.未按规定常规记录病程扣1分/处；病情变化、新的阳性发现须有处次，病情稳定至少每3天1次。

病情变化及时记录。

病记理记录，如缺扣1分/处；病情危重者记录不及时扣2分；医护记录日危（重）应及时通知家属。

不一致者扣1分。

常 3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。

病析其临床意义，有处理措施、效果观察。

病 4.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣1分/处。

无使用或更改录H 口18 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注程抗生素理由扣1分，应用不规范扣0.5分；手术预防应用抗生素不规范扣意事项及效果。

医院住院出院病历质量检查表

医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。

住院病历质量检查表

5
手术病例缺术前相关检查结果
病历书写基本要求
页面整洁、打印清楚
5
修改方式规范
所有签名清楚可辨识
病历质量
得分□ 级别□
1、终末病历总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。
2、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级。
3、单项否决共14项，缺入院记录扣25分，余13项每项扣10分。
病程记录
内容准确反映病情变化、处理
会诊记录
内容符合要求、完成及时
病程记录中会诊意见执行情况
合理检查
检查项目合理
检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理
知情同意
记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度
10
抗菌药物使用（合理）
依据充分、有记录
□是□否
抗菌药物种类选择、用法正确（含预防使用）
□是□否
有用药前标本采集、有检验报告
泰安市泰山区人民医院
住院病历质量检查表
科室：病历号：主管医师：检查日期：年月日
项目
检查内容
分值（分）
存在问题（扣分）
病案首页
填写完整、准确
5
入院记录
一般项目完整
20
主诉、现病史内容充实
体格检查完整、准确
诊断规范
24小时完成
病程记录
首次病程记录
及时完成、内容、格式规范
30
上级医师查房记录
内容格式规范、书写审签及时
□是□否
围术期记录
术手前主刀、主管医师、查房记录、术前讨论记录
15
符合医师手术分级管理规范
手术记录、术后记录规范、及时
合理治疗
治疗方案合理

医院住院出院病历质量检查表

医院住院出院病历质量检查表医院住院出院病历质量检查表医院病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：姓名住院号项目检查内容入院时间病案首页10入院记录10是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断上级医师是否签名首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）病程记录43是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）各项目填写完整、正确、规范存在问题扣分重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）抢救记录是否在抢救后即刻完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用围手术期10有无术前讨论记录手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录）非患者签名是否有签署授权委托书手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）知情同意书10输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项，病痣中应有输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。

病历质量检查表Microsoft Word 文档 (2)

外一科科病历质量检查表病人姓名：床号：住院号：主管医生：检查时间：检查内容检查标准存在问题
病历书写病例书写及时性、准确性、完整性、整洁性，严格执行临床路径规程，及病史记录、病程记录、三级查房记录、手术记录、输血记录、会诊记录等规范、翔实、全面，，院感表、病情评估表填写等
医嘱医嘱单填写完整、整洁、医嘱单签名医嘱书写规范、
合理检查、合理
用药检查项目合理，用药合理、指证明确
合理应用抗菌
药用围手术期抗菌药物应用、非手术病人抗菌药物应用、联合用药合理。

制度执行情况核心制度、知情同意制度、急危重病人管理制度、手术相关管理制度等。

其他：
整改措施：。

医院住院病历质量检查评分表

医院住院病历质量检查评分表科室：主管医师：经治医师：
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。

2.对病历书写中严峻不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直截了当扣分。

3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。

4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。

5.打印病历
应符合本规范内容。

6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。

7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求
评分。

浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。

医院病历质量检查表

手术类有无手术知情冋意书
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知情同
意书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误

医院病历质量检查表

二〇一四年十月制
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录,一般病人至少1次/3～5天）
是否主治医师查房记录（≥2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单,辅助检查排序是否整齐有序
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录(按手术级别定)
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等）
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值,在备注栏中记录）
书
写
问
题
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估(特殊患者）

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18、未按要求完成手术记录扣20分／例.项（手术记录无术者签字视为缺，外请专家手术的要求有本院参与手术一助及科主任签字）。
19、医疗文书记录格式不规范，扣5分／处.例。
20、此项总分150分，累扣出负分者得0分，不倒扣分。
辅助
检查
部份
50
随机抽查当月住院病历15份
1、入院48小时内未做全血细胞分析、尿液分析，扣10分／例.项；（指在医嘱上开）
5、与本次疾病及转归有关的异常结果在出院前或治疗过程中六天以上未复查者扣20分／例。
基本
要求
与医
嘱单
50
随机抽查住院病历15份
1、书写字迹不清晰或涂、刮、粘扣10分／处；正常修改每页超过3处以上（或每处修改超过10个字）未重抄扣5分/页。
2、病历、病程记录、医嘱签名不能辩认扣5分／处；
3、病历完成的具体时间、首程、抢救记录、危重病人监护（Ⅰ级护理以上）无具体记录时间（具体到分钟）时扣5分／处。
住院病历书写质量检查表
项目
分值
检查方法
内容与评分标准得分Fra bibliotek入院记录
部份
50
每月随机抽查住院病历15份
1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。超过1天追扣5分／例。无执业医师签名视为未完成。
2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；
3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；
10、需写专科情况未写扣5分／例；
11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；
12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。
病程
记录
部份
150
每月
随机抽查住院病历15份。
1、8小时内无首程扣20分／例。无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。）
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
疑难、危重、重大手术病人管理
70
随机抽查各科疑难、危重、大手术住院病人（不限例数）
1、危重病人指1级以上护理（含1级护理）的病人，根据单病种诊疗原则，如已达到危重程度未进行1级护理者扣20分／例；
2、危重病例入院24小时内必须有科主任查房记录，未做到扣50分／例；
3、疑难（1周内诊断不明确）、大手术病例必须有疑难、术前病例讨论记录，未做到扣50分／例；病历有记录，但台帐无记录的扣20分／例；
4、主诉与现病史不符合扣5分/例；
5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；
6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；
7、漏入院症见内容扣5分/例。
8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；
9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；
诸如：用药无针对性，违反抗菌素使用原则，滥用辅助药品，有禁忌症用药、超量用药、联合用药错误、超疗程用药、用法错误；违反《中成药使用原则》用药如与疾病治疗不相关用药，重复叠加用药，超剂量给药，超治疗范围（以说明书为准）给药，有禁忌症用药，违反配伍禁忌用药，中成药注射剂不了解过敏史使用，混合配伍应用中成药注射剂，违反妊娠、哺乳用药禁忌等等。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
6、术中知情同意问题：凡术中需要改变术式、手术内容、范围、器官切除等不履行告知义务的（以书面为准），做不到扣50分/例。
7、自费诊疗、自费药品使用不告知（以书面为准），扣30分/项.种。
首诊负责管理
50
接受投诉、各科、各门诊信息反馈，了解核实
1、病人入住我院后，住院医师要及时接诊，根据首诊负责制的要求做好诊疗工作。因此项受投诉1次扣50分。
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
14、凡因病情需要转科治疗的患者，转出科、转入科要求有记录，并在规定的时限内完成，否则扣20分／例。
15、入院后发现为传染病的要在病程中分析记录，无者扣10分/例。
16、作特殊检查（治疗、输血）操作未按要求完成“特殊检查（治疗）操作记录”、输血未书写“输血记录”扣20分／例。
17、择期手术缺术前小结，或无术者查看病人的内容扣10分/例；中等以上择期手术缺术前讨论记录各扣20分／例。
3、住院病人必须在入院后24小时内填写病情告知书、常规诊疗同意书，未做到扣20分／例、项；
4、自动出院、转院未签告知（同意）书扣30分／例；危重症病例未行病危通知扣30分／例；
5、输血患者缺输血知情同意书扣30分／例，有同意书无患者或家属签字、无执业医师签字视为缺。患者具有法定行为能力的缺本人签字，扣10分／例.次。
4、重大、新手术开展未审批扣30分／例；器官切除未审批扣50分／例；
5、急危重症病例应随时向上级医师和科主任报告病情，同时要在病情记录中反映，未做到扣30分／例。作好病情告知、有关知情同意、病危通知，未做到按“病情知情与知情同意部份”扣分。
药物合理应用管理
300
随机抽查当月在架病历15份／科
不执行诊疗规范，未按《临床抗生素使用原则》及《抗菌药物合理应用管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用管理办法》《中成药使用原则》用药，临床用药不合理扣50分/例。
4、出现病历丢失该项不得分，同时倒扣100分／份。
5、医疗质量指标：甲级病历率、入出院诊断符合率、入院后3日确诊率、中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、中医治疗率、辨证使用中成药率、治愈好转率、手术前后诊断符合率不达标每项扣10分。各科指标见附表。
规范
临床
诊疗
50
随机抽查当月病例15个／科
2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。
3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；
4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；
5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；
1、跨科收治病人扣20分／例；
2、发现涉及其他科疾病24小时内未申请会诊扣20分／例。
3、临床诊断明确（包括合并症、并发症），不采取针对治疗措施扣30分／例。诊断明确的择期手术入院后3日内未手术扣30分／例，每增加1天追扣10分。
4、手术病例未行术前术后核查扣30分／例。属手术室、麻醉科责任的扣该科100元／例。
4、医嘱（开药）不按《处方管理办法》规范书写的扣5分/处。
知情
与
同意
部份
100
随机抽查住院病历15份
1、凡有创性检查与治疗未填有关知情同意书扣此项分值30分／例.次；知情同意书内容有缺陷的扣10分／例、次。
2、知情同意书无执业医师签名及患者本人签名或按手印（文盲）扣30分／例（未成年患者由直系新属签）。
2、根据单病种诊疗原则，对诊断与治疗起决定性作用的辅助检查未做扣10分／例（如有本院门诊或院外检查结果者除外）；
3、申请输血前或术中备血时要求做肝功能、HBSAg、乙肝与丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体、Rh，未做其中任何一项扣2分／例；
4、采信院外辅助检查结果未抄录具体报告结果和注明检查日期的扣5分／项（提倡复印院外检查报告单随病历，复印件有患者或家属签字）。
11、不按规定完成上级医师查房记录扣20分／次.例；上级医师查房记录过简，未体现上级医师诊疗水平的，无中医内涵的各扣10分／例。
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；

住院病历书写质量检查表

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