病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2[22页]

3、5、３、１、病历书写质控管理制度各科室:为贯彻省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。

现将《医院病历书写质控管理制度》印发给你们,请各科室医务人员认真贯彻落实。

附件：《医院病历书写质控管理制度》附件:医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任，并下设办公室，由医务科负责。

主要职责:1.负责确立病历质量管理目标;2．对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；４．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,3－4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。

主要职责:1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。

(二）病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A４纸，左边预留装订线，宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。

（三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。

（四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》(最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围:包括:门(急）诊病历,运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求.３.医院每年组织１—2次全院性的病历书写规范讲座。

病历书写质控管理制度检查记录
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子长县中医医院
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病历书写质控管理制度检查记录。

病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。

不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。

包括本科、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。

对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。

病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。

二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。

适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。

三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。

b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。

c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。

d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。

2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。

b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。

c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。

3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。

b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。

c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。

4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。

b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。

5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。

b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。

四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。

2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。

为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。

适合于本医疗机构所有医务人员。

三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。

b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。

c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。

d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。

2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。

c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。

d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。

3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。

b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。

c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。

4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。

b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。

c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。

5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。

b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。

c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。

四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。

病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

为了保障病历书写的准确性、规范性和完整性，提高病历质量，制定本病历书写质量控制制度。

二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确性、规范性和完整性，提高医疗质量，保障患者的权益。

三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。

四、责任和义务1. 医务人员的责任和义务：a. 严格按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的准确性和完整性。

b. 及时记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。

c. 在病历中注明医生的签名和日期，确保责任的明确。

d. 遵守医疗机构的相关规章制度，保护患者隐私和医疗机密。

2. 医疗质量管理部门的责任和义务：a. 监督和检查医务人员的病历书写质量，及时发现和纠正问题。

b. 提供培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。

c. 组织病历质量评估，定期汇总和分析病历质量数据。

五、病历书写要求1. 病历的格式：a. 病历封面：包括患者的基本信息、就诊日期、主治医生等。

b. 病历首页：包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查等。

c. 病程记录：包括患者的诊断、治疗过程、用药情况等。

d. 出院小结：包括患者的出院诊断、治疗效果评价、建议等。

2. 病历的内容：a. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。

b. 病史：包括既往病史、个人史、家族史等。

c. 体格检查：详细记录患者的身体状况、生命体征等。

d. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。

e. 诊断：明确患者的疾病诊断。

f. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

g. 随访和复诊：记录患者的随访情况和复诊建议。

3. 病历的书写要求：a. 书写工具：使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者红色的笔。

b. 书写规范：字迹清晰、工整，不得有涂改和划线。

c. 用语准确：使用标准的医学术语，不得使用口语化和隐晦的表达方式。

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。

二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。

2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。

3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。

4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。

5. 实行病历书写规范化管理。

对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。

6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。

7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。

三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。

1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。

但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。

2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。

如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。

针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。

3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。

对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。

四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。

2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者疾病信息和医疗行为的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗事故的调查以及医学研究具有重要的意义。

因此，建立病历书写质量控制制度，对于提高病历书写质量、规范医疗行为、保障患者权益具有重要的作用。

二、目的和范围1. 目的：确保医务人员书写的病历准确、完整、规范，提高病历书写质量，促进医疗质量的提升。

2. 范围：适用于医疗机构的所有医务人员。

三、责任与义务1. 医务人员责任：a. 严格按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的准确性和完整性。

b. 及时记录患者的病情、诊断、治疗过程等重要信息。

c. 保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。

d. 遵守医疗伦理和法律法规，不得虚假记录或篡改病历。

e. 参加相关培训，提高病历书写和医疗记录的技能水平。

2. 医疗机构责任：a. 建立健全病历书写质量控制制度，明确责任和义务。

b. 提供规范的病历书写格式和要求，并对医务人员进行培训和指导。

c. 定期对医务人员的病历进行质量评估和审核，及时发现问题并进行纠正。

d. 加强对病历书写质量的监督和管理，确保病历的真实性和可靠性。

e. 对于违反病历书写质量控制制度的医务人员，依法进行处理。

四、病历书写要求1. 病历封面：包括患者基本信息、就诊科室、主治医生等。

2. 病历首页：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

3. 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。

4. 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

5. 诊断与治疗：明确患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术等。

6. 病程记录：详细记录患者的病情变化、治疗效果等。

7. 出院记录：包括出院诊断、治疗过程、建议等。

8. 其他：根据需要，可添加其他内容，如手术记录、术前术后记录等。

五、病历书写质量控制措施1. 培训和教育：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写技能和规范意识。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

为了确保病历的准确性、完整性和规范性，提高病历书写的质量，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。

二、目的和范围1. 目的：确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高医疗质量和患者安全。

2. 范围：适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。

三、责任和义务1. 医务人员责任：医务人员应当按照规定的格式和要求书写病历，并保证病历的准确性和完整性。

2. 医疗机构责任：医疗机构应当建立健全病历书写质量控制制度，并进行培训和监督，确保医务人员遵守规定。

四、病历书写要求1. 格式要求：病历应当按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

2. 准确性要求：医务人员应当准确记录患者的病情、病史、体征和诊断结果，避免错误和遗漏。

3. 完整性要求：病历应当包含患者就诊的全过程，包括初诊、治疗过程、复诊等内容，确保患者的医疗信息得到全面记录。

4. 规范性要求：病历应当按照规定的术语和语言进行书写，避免使用模糊、不规范的词语和表达方式。

五、病历书写质量控制措施1. 培训措施：医疗机构应当定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写能力和规范意识。

2. 审核措施：医疗机构应当设立病历审核制度，对医务人员的病历进行定期审核，发现问题及时纠正。

3. 反馈措施：医疗机构应当建立患者满意度调查制度，定期收集患者对病历质量的评价，并将评价结果反馈给医务人员，促使其改进书写质量。

4. 监督措施：医疗机构应当设立病历质量监督岗位，对医务人员的病历书写进行日常监督，发现问题及时处理。

六、病历书写质量控制制度的执行1. 制度宣传：医疗机构应当将病历书写质量控制制度向全体医务人员进行宣传，确保每个人都了解和遵守制度要求。

2. 制度培训：医疗机构应当定期组织病历书写质量控制制度培训，提高医务人员的制度意识和执行能力。

病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会,分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责:1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控;3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长,护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责: 1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。

（二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发［2017]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括:运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程.2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键.科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版)要求书写病历.（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷.在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

病人病历书写及质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病人病历书写工作，提高病历质量，确保医疗质量安全，依据相关法律法规、医院管理制度，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院的全部医务人员，包含但不限于医生、护士、医技人员等。

第三条定义1.病人病历：包含门诊病历、住院病历以及其他临床相关资料。

2.病历书写人员：指负责进行病历书写的医务人员。

第二章病人病历书写要求第四条病历完整性要求1.病历应包含病情回顾、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗措施等相关内容。

2.病历应依照临床诊疗流程进行书写，确保每个环节都有详尽记录。

3.病历应明确标注病人身份信息，包含姓名、年龄、性别、住院号等。

第五条病历书写格式要求1.病历应使用规范的医学术语进行描述，避开使用不清楚或模糊的表达方式。

2.病历应使用黑色或蓝色墨水进行书写，字迹清楚可辨。

3.病历中的时间应使用24小时制进行记录，精准明确到分钟。

4.病历中的量表、图形应规范绘制，方便后续查阅和评估。

第六条病历签名和批阅要求1.病历应在每一页底部标注书写人员的姓名、职称，并进行签名。

2.病历书写人员应在书写完毕后，及时进行自我批阅，确保内容准确、完整。

3.主治医师应对病历进行批阅，确保诊疗措施合理、符合规范。

第七条报告单和检查结果的整理和归档1.医技科室出具的报告单和检查结果应及时整理，并妥当归档到病历中。

2.病历书写人员应核对报告单和检查结果的准确性，并在病历中进行记录。

3.病历应随时保持完整性和可查性，严禁私自拆卸或窜改病历内容。

第三章病历质量掌控第八条病历质量评估1.医院将定期组织专家对病历质量进行评估。

2.评估内容包含病历完整性、准确性、规范性等方面。

3.对评估结果不合格的病历，医院将组织培训、辅导，并追究相关人员的责任。

第九条病历质量反馈和改进1.病历质量反馈机制应健全，病院应设立特地的质量管理部门进行质量监控。

2.病人及其家属对病历质量存在异议时，医院应及时受理并进行调查处理，解决相关问题。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷的解决具有重要意义。

为了提高病历书写质量，规范医疗行为，制定病历书写质量控制制度是必要的。

二、目的1. 提高病历书写质量，确保病历内容准确、完整、规范。

2. 保证医疗机构的合法权益，防止医疗纠纷的发生。

3. 为医疗质量评价和医疗事故的调查提供依据。

三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。

四、责任与义务1. 医务人员：a. 应按照规定的病历书写格式进行书写，确保病历内容的准确性和完整性。

b. 在书写病历时，应注重用词准确、简明扼要，避免使用模糊、歧义的语言。

c. 病历应及时记录，不得随意删除或篡改已记录的内容。

d. 对于疑难病例或有争议的情况，应及时与其他医务人员进行沟通，确保病历内容的准确性。

e. 应定期参加相关培训，提高病历书写质量和专业水平。

2. 医疗机构：a. 应提供规范的病历书写格式和示范样本，供医务人员参考。

b. 对医务人员进行定期的病历书写质量检查和评估，及时发现问题并进行纠正。

c. 建立病历质量监控机制，对病历进行定期回顾和分析，发现问题并采取相应的措施加以改进。

d. 鼓励医务人员提出改进建议，促进病历书写质量的不断提高。

五、病历书写要求1. 病历封面：a. 包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、住院日期等基本信息。

b. 包括主治医师、主治医师签名、日期等信息。

2. 病程记录：a. 包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

b. 病史应包括现病史、既往史、家族史、个人史等，详细记录患者的病情变化。

c. 体格检查应包括患者的生命体征、身体状况、器官功能等方面的检查结果。

d. 辅助检查应详细记录各项检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。

e. 诊断应准确明确，包括主要诊断和次要诊断，必要时应注明诊断依据。

f. 治疗方案应详细记录医生对患者的治疗建议和措施。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗情况的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

病历书写质量直接关系到医疗机构的形象和患者的权益。

因此，建立病历书写质量控制制度，对于规范病历书写、提高病历质量具有重要作用。

二、目的和范围1. 目的：确保病历书写质量符合法律法规和规范要求，减少病历错误和遗漏，提高医疗质量和安全水平。

2. 范围：适用于本医疗机构所有从业人员，包括医生、护士、医技人员等。

三、病历书写要求1. 病历格式：病历应按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 书写规范：书写应规范、清晰、准确，避免使用模糊、含糊不清的词句，确保信息的准确传达。

3. 书写顺序：病历应按照时间顺序书写，确保记录的连贯性和完整性。

4. 书写签名：每一份病历应有书写者的姓名、职称和签名，并注明书写时间。

四、病历审核和验收1. 审核要求：医疗机构应设立病历审核岗位，由专人负责审核病历的书写质量和内容的完整性。

2. 审核内容：审核人员应对病历的书写规范性、准确性、完整性进行审核，确保病历的质量符合要求。

3. 验收程序：医疗机构应设立病历验收岗位，由专人负责病历的最终验收。

验收人员应对病历的审核结果进行复核，并确保病历的质量达到标准要求。

五、病历修订和补充1. 修订要求：病历一经书写，如需修订，应在原文上注明修订内容，并由修订者签名和注明修订时间。

2. 补充要求：如需补充病历内容，应在原文上注明补充内容，并由补充者签名和注明补充时间。

六、病历保密和归档1. 保密要求：医疗机构应加强病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。

2. 归档要求：病历应按照规定的归档程序进行归档，确保病历的完整性和可检索性。

七、病历质量监控和改进1. 监控方法：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时纠正。

2. 改进措施：根据病历监控结果，医疗机构应采取相应的改进措施，提升病历书写质量。

病历书写质控管理制度医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任,并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控;3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二）各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案.主要职责:1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部、国家局《中医病历书写基本规范》的有关要求。

（二）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

（三）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010］24号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部、国家局《中医病历书写基本规范》中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历.五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部、国家局《中医病历书写基本规范》的要求书写病历.(2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。