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人民医院护理文书书写质量评分表(100分)质量分90分合格率90%检查项目检查内容分值书写要求28分符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求 5 不具备资质者，严格执行“协带制” 5 书写规范、字迹清晰，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，不得伪造，签名符合要求 5 记录内容客观、真实、准确、完整、及时 5 眉栏项目填写正确，无漏项，页数准确，无涂改、无错别字，中间应该衔接紧密，不留空格、空行 1 使用国家统一的计量单位及24小时时间制 2 记录内容不应超出护士执业范围 5危重护理记录单28分记录时间具体到分钟 1 由本院具有资格证书的护士书写，无证护士或进修护士书写的记录，应当有本院有证护士签名，带教老师/无证（进修）护士5 医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录 2 必须记录出入量，出入量记录内容准确，药物名称、剂量单位完整；中班小结，24小时总结一次，同时将出入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内4 生命体征记录根据医嘱、护理常规要求执行，体温无特殊要求可以每日记录四次 2 危重患者病情记录要求动态连续性记录，按PIO的要求记录，记录频次遵医嘱要求，实施措施及时记录6 治疗、抢救、护理措施及表格中所列项目具体记录，并注明时间及签名 2 抢救记录在6小时内据实补记 2 监护病人护理记录按医嘱要求的时限记录，记录所监护内容相关数据 2 使用呼吸机病人描述呼吸机呼吸模式及各参数 2特别护理记录单10分病情观察、生命体征频次按医嘱要求执行 2 出入量内容记录及时准确，中班小结，24小时总结，并体现在体温单相应栏内 4 护士签名规范，无证护士执行双签名 2 专科护理记录单书写符合要求 2体温单18分体温、脉搏、呼吸、血压按要求绘制，正确、规范 2 40℃-42℃之间填写规范，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分钟，转入时间由转入科室填写 2 39℃以上有降温标志 2 体温与上次体温差异较大或病情不符时，应重测，无误者填写符合要求 2 新入、住院、发热、手术、危重病人体温、脉搏（心率）测量符合要求 2 手术病人手术日晨测生命体征、体重一次 2 体温单换页测量体重、血压一次 2 体温在36℃-35℃（含35℃）之间如实记录，体温低于35℃时填写正确 2 呼吸栏以下（含呼吸栏）填写符合要求 2医嘱单16分执行医嘱正确、及时，执行时间真实准确 2 一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中执行口头医嘱规范 4 手术、分娩或重整医嘱执行规范 2 转科、出院（死亡）医嘱执行规范 2 长期医嘱输液卡执行规范 2 医嘱班班查对，有记录并签名 2 护士长每周总核对一次并签名 2。
品管圈成果汇报书XX圈提高护理记录书写的合格率圈长：AAA 辅导员：TTT活动单位：XX医院XX科活动时间：2020 年12 月-2021 年07 月目录一、圈的介绍（一）圈的组成（二）圈名意义（三）圈徽意义（四）圈活动特点二、主题选定（一）选题过程（二）本期活动主题（三）名词定义（四）选题理由（对医院而言、对同仁而言、对患者而言）三、活动计划拟定计划拟定表（甘特图）四、现状把握于（一）与主题相关的工作流程图（二）PDCA 数据收集结果的分析（三）改善前柏拉图（四）结论（六）目标值设定（七）设定理由五、解析（一）要因分析(鱼骨图）六、对策拟定（5W1H）对策拟定表七、对策实施与检讨（PDCA）八、效果确认（一）有形成果 1、改善前、中、后数据对比2、改善后柏拉图3、成果比较4、目标达成率（二）无形成果（雷达图）九、标准化（修订的制度、流程等）十、检讨与改进（一）活动检讨（二）心理感想十一、下期活动主题（一）选题过程（二）下期活动主题（三）选题理由1-1 圈介绍-圈的组成99 同心圈成员信息部门：XX医院十区组圈日期：2020 年04 月圈员合计：9 人圈长姓名：BBB职务姓名年龄职称学历圈长BBB 35 主管护师本科辅导员TTT 34 主管护师本科圈员CCC 26 护师本科DDD 27 护师本科AAA 26 护师本科EEE 25 护士本科FFF 23 护士本科GGG 24 护士大专HHH 24 护士大专KKK 24 护士大专1-2 圈的介绍-圈徽圈名意义XX圈圈名1.寓意XX科全体护理人员是一个热情、活力、甜蜜的大家庭，一起共同努力，用爱心、责任心守护患者的健康圈徽意义整体看起来则是1. 内分泌的“泌”字2. 绿色为基底色，绿色代表生命的活力与希望、橄榄枝象征着和平，寓意着我们护理人员对生命的呵护3. 紫荆花象征着和睦，团结，左边的三撇象征在医护人员的手，紫荆花被爱心包围，寓意着医护人员用手用心，团结一致的去维护病人的生命安全1-3 圈介绍-圈活动特点1、明显的自主性：我圈以成员自愿参加为基础，实行自主管理、自我教育、互相启发、共同提高，充分发挥小组成员的聪明才智和积极性、创造性。
