下载文档原格式
肝硬化患者的肝肾综合征及其治疗肝硬化是一种严重的肝脏疾病，当病情进展到一定程度时，可能会并发肝肾综合征。
肝肾综合征是肝硬化患者常见且严重的并发症之一，对患者的健康和生命造成了巨大威胁。
一、肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制较为复杂，目前尚未完全明确，但主要与以下几个方面有关。
首先，肝硬化导致肝脏的结构和功能严重受损，引起门静脉高压。
门静脉高压会导致内脏血管扩张，有效循环血容量减少。
为了维持重要脏器的灌注，机体启动神经内分泌系统的代偿机制，包括肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的激活。
这些系统的激活会导致肾脏血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降。
其次，肝硬化时，体内一些炎症介质和细胞因子的释放增加，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素-6（IL-6）等，它们也会参与肾脏血管的收缩和肾功能的损害。
此外，肝硬化患者常常存在内毒素血症。
内毒素可以直接损伤肾脏内皮细胞，导致肾脏血管功能障碍。
二、肝肾综合征的临床表现肝肾综合征在临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症等。
患者的尿量显著减少，24 小时尿量往往少于 400 毫升。
同时，血肌酐和尿素氮水平升高，提示肾功能衰竭。
由于肝肾综合征通常是在肝硬化的基础上发生的，患者往往还伴有肝硬化的其他症状和体征，如腹水、黄疸、脾肿大、食管胃底静脉曲张等。
需要注意的是，肝肾综合征的症状可能会被肝硬化的其他表现所掩盖，容易被忽视，因此对于肝硬化患者，尤其是病情较重的患者，应密切监测肾功能。
三、肝肾综合征的诊断肝肾综合征的诊断需要结合患者的病史、临床表现、实验室检查等综合判断。
首先，患者要有肝硬化的基础疾病，并且出现肾功能损害的表现。
其次，实验室检查方面，血肌酐水平升高，通常在133μmol/L 以上。
此外，还需要排除其他可能导致肾功能损害的原因，如肾前性因素（如脱水、低血压）、肾性因素（如肾小球肾炎、肾小管坏死）和肾后性因素（如尿路梗阻）。
四、肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗较为困难，目前主要采取综合治疗措施，旨在改善肾脏灌注、恢复肾功能。
肝肾综合征的合理用药肝肾综合征(HRS)指严重肝病时，由于肾低灌注引起的功能性肾衰竭。
是由于肝功能不全对血管活性物质灭活失调和门脉高压，导致内脏动脉扩张，全身血管阻力下降和充盈不足，有效血容量减低，代偿性引起肾血管收缩，致使肾血流量减少和肾小球滤过率降低，但肾小管对钠的重吸收和浓缩功能无明显影响，从而导致水钠潴留。
常见于失代偿肝硬化，也可见于其他严重肝病，如急性重型肝炎、急性肝坏死、肝肿瘤等。
大量放腹水、应用强利尿剂过度利尿、消化道出血、严重感染等均为可能的诱因，部分患者可无明显诱因。
1临床资料1.1一般资料收治48例肝肾综合征患者，男39例，女9例，年龄最小22岁，最大76岁，肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化19例，肝脏肿瘤10例，妊娠脂肪肝3例，所有患者均排除原发性肾脏疾病及其他引起急性肾衰的疾病，尿量＜500ml/d，血肌酐＞133μmol/L，尿钠＜10mmol/L。
1.2临床分型I型以快速进展的肾功能减退为特征，2周内血肌酐升高2倍以上(>221mmol/L)或24h血肌酐清除率下降50％以上(％20ml/min，预后极差，多数患者存在严重肝功能衰竭，一般在2周内死亡。
Ⅱ型HRS起病相对缓和，肾功能受损程度未达到I型标准，生存期相对较长。
氮质血症前期患者仅有少尿和对利尿剂无效，血肌酐多正常，如果及时进行药物等治疗，有可能恢复；氮质血症期患者出现血尿素氮和血肌酐显著升高，药物治疗效果差；对终末期患者出现无尿、昏迷、休克时药物治疗几乎无效。
1.3临床表现肝肾综合征的临床特点是自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、动脉血压降低；尿检结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反；彩色多普勒超声检查显示，肾动脉内径明显变窄，肾血浆流量显著减少，肾脏阻力指数增大。
2常用药物2.1白蛋白白蛋白主要由肝细胞合成，能维持血浆正常的胶体渗透压，调节组织与血管之间水分的动态平衡，并为机体提供大量的氨基酸储备。
肝肾综合征诊疗规范2023版肝肾综合征（hepatorena1.syndrome,HRS）是在肝衰竭晚期、门静脉高压基础上出现的肾灌注不足，以肾功能不全为主要表现，肾脏病理改变轻微，无急性肾小管坏死。
【病因与发病机制】肝肾综合征常见于病毒性肝炎、酒精性肝炎、原发和继发性肝癌、妊娠脂肪肝等各种类型肝病引起的肝硬化、暴发性肝衰竭的晚期。
原发性胆汁性肝硬化患者少有肝肾综合征，这与胆盐的利钠、肾血管扩张作用有关。
随着门脉压力增高以及肠菌迁入门脉系统（可上调一氧化氮合成酶活性），门脉内皮细胞产生一氧化氮增多，内脏动脉（胃肠动脉）扩张，继而体循环阻力下降，激发肾素-血管紧张素-醛固酮系统与交感神经系统兴奋，后二者导致肾皮质血管收缩，肾灌注减少。
内脏血管扩张并非是肾灌注不良的唯一因素，还包括：①肾血流自身调节曲线右移，需要更•高的血压才能保持肾的灌注。
这是肾交感神经系统兴奋，血管紧张素、腺昔和内皮素合成增加的后果。
②肝损伤后炎性介质介导的肝硬化性心肌病（表现为心脏的应激性反应迟钝，见于50%以上的肝硬化患者），不足以维系动脉系统充盈低下时的心排血量增加的需求。
③肾上腺皮质功能减退（见于25%肝硬化失代偿患者），削弱了血管对升压物质的反应。
【临床表现】肝肾综合征主要表现是尿量减少，显著的少尿与无尿发生在死亡前数日。
血肌酹缓慢上升，有时这个过程会停止甚至好转。
由于肝病，血肌酹水平不能准确反映真实的肾小球滤过率，肌爵清除率会过高估计肾小球滤过率。
与急性肾小管坏死不同,肝肾综合征患者肾脏浓缩功能常维持正常,尿比重大于1.020,尿/血渗透压比值大于1.5,尿钠通常低于10mmo1.∕1.o尿蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或可有少量红细胞、白细胞，透明、颗粒管型或胆红素染色的肾小管细胞管型。
患者常有稀释性低钠血症，这和抗利尿激素分泌增多有关。
如果血钠浓度正常，则要排除其他原因后，才能考虑为肝肾综合征。
肝肾综合征全身血管阻力下降，动脉压降低，但由于绝大多数患者心排血量增加，因此得以维持平均动脉压在70mmHg左右。
2022肝硬化严重并发症之肝肾综合征的规范化诊疗(全文)肝肾综合征(hepatorenal syndrome , HRS )是一种特殊类型的急性肾损伤(acute kidney injury , AKI),发生在各种原因导致的肝硬化的基础上。
主要特点是肾血管过度收缩导致肾脏自身灌注和肾小球滤过率GFR ) 明显下降，肾脏排钠和水的能力进行性降低，大多数患者表现为稀释性低钠血症，肾脏病理组织学无明显异常。
HRS是功能性肾衰竭，没有特异的诊断标志物，因此，需在排除其他原因导致肾衰竭的基础上确立诊断。
本文将从病因和发病机制、病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗，以及预后七个方面展开阐述，分享HRS的临床诊治建议，供读者学习参考。
一、病因和发病机制肝肾综合征的发生机制目前尚不完全清楚，主要学说为动脉血管扩张学说(arterial vasodilation theory \肝脏疾病进展,肝硬化形成，严重门静脉高压导致内脏小动脉和外周血管严重扩张，有效的动脉血容量显著降低, 心排血量显著增加，血容量不足以维持正常血压，循环中缩血管活性物质极度升高，肾脏血管收缩，肾小球滤过率下降，最终导致肾衰竭。
除了高动力循环状态外，肝硬化患者也存在〃肝硬化性心肌病〃，心房收缩功能或者舒张功能下降，心室结构或者组织学改变，或者异常的心脏电生理学和心肌酶谱的变化等，也参与HRS的发生。
另外，肝硬化失代偿期，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，导致肾脏血管收缩和肾脏自主调节曲线的变化，使肾血流量对平均动脉压变化敏感，导致肾脏血管进一步收缩，使肾脏血流量进一步减少和肾脏血液灌流不足更为明显，导致肾小球滤过率明显下降。
而炎症因子的激活和血管活性介质（如一氧化氮、一氧化碳等）的合成增加也参与肝肾综合征的发生发展。
二、病理肾脏在形态学上常无显著的异常。
在严重黄疸患者，可见〃胆汁性”或〃胆血症性〃肾脏病损，肝硬化患者则可有〃肝硬化性”肾小球硬化，肾小管可有轻微病变。
但上述肾脏轻微病损，不足以引起肝肾综合征的严重临床表现。
少数患者却可发生急性肾小管坏死。
三、临床表现临床上根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为两个型。
即I 型（急进型）和∏型（缓慢型\I型表现为严重、快速、进行性肾衰竭,2周内血清肌酊升高2倍(> 220 μmol∕L ),可以自发，但常与一些促发因素紧密相关，如自发性腹膜炎(SBP∖严重细菌感染、胃肠道出血、肝硬化合并急性肝炎、大手术等。
I型HRS的特点是中度、缓慢进展的肾衰竭(Ser<220 μmol∕L ),也可合并肝衰竭和动脉低血压的征象，但是程度较I型轻，大部分为自发。
最主要的临床问题是严重的腹水，且对利尿剂反应差或无反应。
II型HRS 在感染或其他诱因下易进展为I型HRS。
临床资料显示I型和∏型HRS并不是同一疾病的不同表现，而是不同的临床综合征。
∏型HRS可能代表了真正的功能性肾衰竭，而I型HRS与其他原因如感染性休克和重型胰腺炎相关的急性肾衰竭具有相似性。
多脏器衰竭(包括心血管、肾脏、肝脏和脑功能的急性损伤)和肾上腺功能相对不全在I型HRS常见，而在∏型HRS少见。
四、实验室及其他检查尿PH为酸性，有少量蛋白尿，可见少量的透明或颗粒管型和镜下血尿。
肾小球滤过率下降。
早期尿常呈高张，尿钠常<10 mmol/L z且常为1~2 mmol∕L o但后来，有些患者的尿渗透压可逐渐低至等张，而尿钠可>40 mmol∕L o这意味着已发展成为急性肾小管坏死。
血肌酊一般不会像原发性肾脏病终末期那么高。
血清钠浓度降低，很可能是稀释性低钠血症。
五、诊断与鉴别诊断国际腹水俱乐部定义的最新诊断标准如下。
主要标准：①慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门静脉高压;②肾小球滤过率减低,血清肌酊水平＞132.6 μmol∕L或24 h肌酊清除率＜40 ml/min ;③无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据。
无胃肠道丢失（反复呕吐或剧烈腹泻）或肾性体液丢失（外周水肿的腹水患者体重下降＞500 g/d ,持续数日，外周水肿的患者体重减轻＞100 g/d ;④在停用利尿剂和以L5 L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酊下降至132.6 μmol∕L以下，或肌酊清除率升至40 ml/min以上）;⑤尿蛋白＜500 mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据。
附加标准：①尿量＜500 ml/d ;②尿钠＜10mEq∕L ;③尿渗透压›血浆渗透压；④尿红细胞数每高倍视野＜50 ;⑤血清钠浓度＜130 mEq∕L o需要强调的是，HRS是一种排他性诊断。
诊断前首先应排除多种肝病以外的原因所致的肾衰竭，如血容量不足所致的肾前性氮质血症、尿路梗阻和器质性急性与慢性肾衰竭等。
因为晚期肝硬化患者肌肉体积减少，释放的肌酊也随之降低，同时尿素由肝脏合成，肝功能不全时合成减少，所以在GFR极低的情况下也可以表现为血清肌酊正常或仅轻度升高。
因此，目前已不再采用肌酊清除率作为诊断标准。
肝硬化伴腹水患者的急性肾小管坏死存在特殊性，通常表现为少尿、低尿钠、尿渗透压›血渗透压，而HRS患者尿钠浓度相对较高。
HRS需与由肾脏（利尿）或肾外液体丢失所致的肾前性急性肾衰竭相鉴别。
如果肾衰竭继发于容量不足，在扩容后肾功能很快改善，而HRS在补液后肾功能无改善。
即使没有失液史，也应在停用利尿剂和扩容后评价肾功能，以排除血容量轻度减少这一可能病因。
新的诊断标准建议：采用静脉给予白蛋白扩容，而不是等渗盐水。
对于休克后出现肾衰竭患者，更倾向于诊断为急性肾小管坏死。
肝硬化合并感染时可能会发生暂时性肾衰竭,在感染控制后肾功能恢复,这种情况约占l∕3o 因此，对于合并细菌感染的肝硬化患者，诊断HRS不仅要排除休克史，还应包括抗生素治疗后肾功能无恢复，不强调〃感染完全治愈〃，因为这样会导致治疗延迟。
肝硬化患者应用氨基糖苗类、非苗体类抗炎药和血管扩张剂（如ACEL哌嘤嗪、硝酸盐类）治疗时更易发生肾衰竭，因此，需排除上述药物使用史。
原有肾脏病也可导致肾衰竭，特别是HBV和HeV感染患者的肾小球肾炎（免疫复合物沉积）或酒精性肝硬化（IgA沉积），这些病例可以通过蛋白尿和（或）血尿，或肾脏超声检查异常（肾脏体积缩小，形态和结构不规则）来明确诊断。
六、治疗目前对肝肾综合征没有有效的疗法，应着眼于改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素。
如任何原因引起的有效血容量不足、肾毒性药物使用、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，特别不宜过度地使用利尿剂，利尿应缓慢地进行。
有透析适应证者，可给予透析疗法，以延长生命，等待肝功能恢复。
1、防治肾衰竭的诱因避免大量放腹水和过度利尿、避免使用或慎用肾毒性药物，防治消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质紊乱。
2、支持治疗低蛋白、高糖和高热量饮食，也可给予泻剂、清洁肠道等，积极治疗肝脏原发病及并发症。
3、血管活性药物L缩血管药物目的在于收缩肾外血管，解除肾血管痉挛，提高肾灌注，增加肾血流量。
包括：①血管升压素类似物：8-鸟氨酸加压素对于体循环及内脏缩血管作用较强, 而对冠状动脉收缩不明显，可升高血压，提高肾灌注压，增加肾小球滤过率,使肾功能改善，但因其可引起缺血性肠炎、舌炎等缺血并发症,目前应用减少。
而特利加压素的缩血管作用选择性强,作用明显。
有研究表明，血管升压素类似物与白蛋白合用比单独用更有效，可明显降低血清肌酊，升高血压，抑制血管紧张素系统，并可提高生存率。
②肾上腺素激动剂：去甲肾上腺素可兴奋α受体，诱导内脏血管收缩。
有研究表明,去甲肾上腺素与白蛋白和吠塞米治疗I型HRS ,结果可使HRS 患者的肾功能得到改善。
米多君亦为α受体兴奋剂，可使体循环血管收缩，但对HRS患者肾功能改善不明显，它与奥曲肤合用可改善I型HRS的肾功能。
③内皮素1受体拮抗剂:ET-I有ETA和ETB两型受体药物疗效不确切，需进一步研究。
2、扩血管药物扩血管药物包括：①多巴胺，用小剂量3 ~5 μg∕(kg∙min)可直接兴奋肾小球多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流灌注，使尿量增多。
单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善，与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。
②米索前列醇为前列腺素I的合成类似物，可扩张肾血管，临床应用效果不明显，处于探索阶段。
4、扩容治疗如果考虑有血容量不足时，可用白蛋白、血浆、全血或腹水浓缩回输等可改善低排高阻型的血流动力学改变。
高渗盐水可纠正血浆低钠、低渗状态, 使细胞内水分向细胞外转移，血容量增加，肾素-血管紧张素醛固酮系统活性受到抑制，体内环境得到恢复，从而缓解HRS的病理改变。
5、利尿治疗最小有效剂量的利尿剂对保持肝硬化患者稳定尿量是重要的，但过度利尿可导致有效血容量不足易发生肾损害，一般而言，利尿剂引起肾损害较为温和，有机会及时发现，尽早停药可望恢复。
有学者认为尽管HRS周围循环潴留过多，但有效的动脉血容量不足几乎是不变的。
严格限制钠的摄入，也可引起HRS发生。
所以，肝硬化腹腔积液患者在使用利尿剂时，不应根据钠潴留及稀释性低钠的传统观念给予限钠治疗。
6、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是在血液透析基础上发展起来的一种血液净化技术。
CRRT具有稳定血流动力学，精确控制容量，维持水、电解质酸碱平衡、内环境稳定，改善氮质血症的作用，是治疗急性、慢性肾衰竭的有效方法，CRRT 对HRS可能有一定疗效。
CRRT不能替代肝脏的合成和代谢功能，用于HRS 患者可以改善某些临床症状，但最终不能完全改善病情。
7、经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术（TIPS ）是应用介入放射技术建立门静脉-肝静脉分流，对于提高肾小球滤过率，改善肾功能有肯定疗效，可作为肝移植前的过渡性治疗。
TIPS尽管可使肾功能改善，但不能使其恢复正常。
生存期无明显提高，且可使肝窦血流减少，诱发肝性脑病，并发狭窄或栓塞等严重并发症，限制其在临床的应用。
8、体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统（MARS ）是一种改进的透析方法，采用含白蛋白的透析液，综合运用了滤过、吸收和透析等方法，水溶性和脂溶性的物质都能被MARS清除,它能选择性地清除肝衰竭时体内积聚的水及与白蛋白结合的毒素，减轻炎症反应，改善肾功能，维持血流动力学稳定纠正电解质紊乱。
一些患者经MARS治疗后,无论是肝性脑病, 还是肝脏合成功能都有明显改善，可以提高短期生存率。
但MARS也只是一种过渡性支持治疗，多选择用于等待肝移植治疗的患者。
9、肝移植目前，肝移植仍然是治疗I型HRS的最有效手段。
但是,发生HRS的患者肝移植治疗效果比没有HRS患者的效果差。
因此，在肝移植前应该使用药物或TIPS治疗尽量恢复肾功能以达到没有发生HRS患者的疗效。
