肝肾综合征的防治进展

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肝硬化患者的肝肾综合征及其治疗

肝硬化患者的肝肾综合征及其治疗肝硬化是一种严重的肝脏疾病，当病情进展到一定程度时，可能会并发肝肾综合征。

肝肾综合征是肝硬化患者常见且严重的并发症之一，对患者的健康和生命造成了巨大威胁。

一、肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制较为复杂，目前尚未完全明确，但主要与以下几个方面有关。

首先，肝硬化导致肝脏的结构和功能严重受损，引起门静脉高压。

门静脉高压会导致内脏血管扩张，有效循环血容量减少。

为了维持重要脏器的灌注，机体启动神经内分泌系统的代偿机制，包括肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的激活。

这些系统的激活会导致肾脏血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降。

其次，肝硬化时，体内一些炎症介质和细胞因子的释放增加，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素-6（IL-6）等，它们也会参与肾脏血管的收缩和肾功能的损害。

此外，肝硬化患者常常存在内毒素血症。

内毒素可以直接损伤肾脏内皮细胞，导致肾脏血管功能障碍。

二、肝肾综合征的临床表现肝肾综合征在临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症等。

患者的尿量显著减少，24 小时尿量往往少于 400 毫升。

同时，血肌酐和尿素氮水平升高，提示肾功能衰竭。

由于肝肾综合征通常是在肝硬化的基础上发生的，患者往往还伴有肝硬化的其他症状和体征，如腹水、黄疸、脾肿大、食管胃底静脉曲张等。

需要注意的是，肝肾综合征的症状可能会被肝硬化的其他表现所掩盖，容易被忽视，因此对于肝硬化患者，尤其是病情较重的患者，应密切监测肾功能。

三、肝肾综合征的诊断肝肾综合征的诊断需要结合患者的病史、临床表现、实验室检查等综合判断。

首先，患者要有肝硬化的基础疾病，并且出现肾功能损害的表现。

其次，实验室检查方面，血肌酐水平升高，通常在133μmol/L 以上。

此外，还需要排除其他可能导致肾功能损害的原因，如肾前性因素（如脱水、低血压）、肾性因素（如肾小球肾炎、肾小管坏死）和肾后性因素（如尿路梗阻）。

四、肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗较为困难，目前主要采取综合治疗措施，旨在改善肾脏灌注、恢复肾功能。

肝肾综合征诊断及治疗研究进展

ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｊａｎ．２０２０，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１·综　述·肝肾综合征诊断及治疗研究进展张军昌　牟劲松　林芳　陈素红作者单位：１０００３９　北京　中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学中心通信作者：牟劲松，Ｅｍａｉｌ：Ｊｉｎｓｏｎｇｍｕ＠１２６．ｃｏｍ肝肾综合征（Ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症［１］。

目前治疗ＨＲＳ的主要药物是血管收缩剂如特利加压素和人血白蛋白，其治疗有效率仅为４０％～５０％，而且治疗有效的患者中有５０％可能会复发。

所有ＨＲＳ患者在没有禁忌证时都应考虑首选行肝移植手术［２］。

ＨＲＳ是临床诊断，其定义根据最近急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）标准进行了更新并且使用生物标志物来帮助鉴别诊断。

关于对ＨＲＳ的研究旨在进一步提高ＨＲＳ诊断的准确性及探求新的治疗方法。

本文对肝肾综合征的诊断及治疗研究进展予以综述。

一、ＨＲＳ流行病学Ｆｅｄｅ等学者研究报道，大约有２０％肝硬化合并腹水而且对利尿剂抵抗的患者有可能发展为ＨＲＳ［３］。

Ｇｉｎèｓ等学者研究，２２９例肝硬化患者中，在一年内有１８％患者发展为ＨＲＳ，在确诊后的５年内上升到３９％［４］。

Ｗｏｎｇ等学者研究报道，ＨＲＳ发病率随着肝脏疾病进展而增加，在等待肝移植的患者中其发病率为４８％［５］。

尽管文献数据存在差异，但近年来肝肾综合征的发病率有所下降，这可能是由于对其病理生理学和临床治疗办法的更好理解［６］。

二、ＨＲＳ诊断目前最新的诊断标准是国际腹水俱乐部（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）制定的，肝硬化ＨＲＳＡＫＩ诊断标准具体如下［７］：①肝硬化和腹水诊断明确；②符合ＩＣＡＡＫＩ诊断标准；③停用利尿剂并输注白蛋白（１ｇ／ｋｇ）两天无效；④无休克；⑤目前或近期未使用肾毒性药物；⑥无蛋白尿（尿蛋白≤５００ｍｇ／ｄ）、无微量血尿（≤５０红细胞／高倍视野），肾脏超声检查正常。

肝肾综合征的诊断与防治进展

肝肾综合征的诊断与防治进展
戴树人;高昆;易智慧
【期刊名称】《西南国防医药》
【年(卷),期】2005(15)6
【摘要】1996年国际腹水研究小组推荐了肝肾综合征（hepatoreml sylldrome，HRS）的定义：慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征。

其特点是在肾内表现为肾血管显著收缩导致的肾小球滤过率（glomerular fihration rate，GFR）降低，在肾外则表现为因动脉舒张占主导地位导致总体循环血管阻力和动脉压下降。

【总页数】4页(P695-698)
【作者】戴树人;高昆;易智慧
【作者单位】四川大学望江医院,四川,成都,610065;四川大学华西医院,四川,成
都,610041;四川大学华西医院,四川,成都,610041
【正文语种】中文
【中图分类】R575
【相关文献】
1.肝肾综合征定义、分型及病理生理新进展 [J], 宦红娣; 陈成伟
2.肝肾综合征的治疗进展 [J], 李妍;陆伦根;蔡晓波
3.肝肾综合征的治疗进展 [J], 韦铮武;叶亮;赵永忠
4.肝肾综合征早期生物学标志物的研究进展 [J], 曹丽娜;万远太
5.肝肾综合征的进展肝肾综合征发病机制的进展 [J], 任旭;朱雅琪;苏晓波
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肝肾综合征诊治研究进展

一
综述。
关键词
肝硬化；肝肾综合征；特利加压素；肝移植
ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＳｔｕｄｙｏｎＤｉａｇｎｏ￣ｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｒｅｎａｌＳｙｎｄｒｏｍｅＺＨＡＮＧＱｉｄｉ，ＬＵＬｕｎｇｅｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ
Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＦｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅ ’Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅ￣ｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ（２０００８０）
ＣＯｒｒｅｓｐ０ｎｄｅｎｃｅｔｏ：ＬＵＬｕｎｇｅｎ，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｎｇｅｎｌｕ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ
ＡｂｓｔｒａｃｔＨｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＨＲＳ）ｉｓａｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｓｃｉｔｅｓＣｌｕｂ
肝肾综合征（ｈｅｐｔａｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是指在严重肝
或亚急性重症肝炎；１Ｉ型发病较缓，肾功能逐渐受损，血清肌

肝肾综合征

肝肾综合征
2.前列腺素：前列腺素是重要的肾内血管扩张因子，能够抵消异常增高的血管收缩因子在肾功能方面所产生的效应。有促使水分排泄，减少抗利尿的作用。当在肝肾综合征患者由于高的血管紧张素血症、低血容量、肾脏神经活性的增高和血管升压素的升高导致前列腺素不足，处于失衡状态，进一步导致肾脏血流量的减少，肾小球率过滤的减少。
肝肾综合征发病机制
3. 内毒素：肝硬化患者的内毒素来源于肠道内异常增殖的革兰阴性杆菌和并发腹水感染的细菌。肝功能的减低或侧支循环的建立均可导致肝脏对内毒素清除减少，导致内毒素血症，内毒素具有强烈的缩血管作用，可导致肾血管收缩、肾皮质缺血而引起肾血流动力学得障碍。同时内毒素还可刺激多种缩血管物质如内皮素、白三烯等得合成和释放，造成肾血流量的进一步减少。
肝肾综合征的防治
7.分子吸附再循环系统(MARS) 是一种改良的透析方法,即应用白蛋白的透析液循环和灌注, 通过碳和阴离子交换柱, 去除血浆中白蛋白结合的非水溶性毒素(如胆红素、胆汁酸等) 。因MARS仍保留血液透析循环, 可同时去除血浆中水溶性毒素, 故具有改善肝、肾功能的作用和提高肝肾综合征患者的生存率。
肝肾综合征的防治
2.一般支持疗法 • (1)饮食:低蛋白、高糖和高热量饮食,以降低血氨、减轻氮质血症,并使机体组织蛋白分解降至最低限度。肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质。 • (2)积极治疗肝脏原发病及并发症:如上消化道出血, 肝性昏迷,维持水、电解质酸碱平衡。 • (3)减轻继发性肝损害:积极控制感染,避免使用损伤肝脏的药物及镇静药。
肝肾综合征的防治
• 鉴于严重肝病是肝肾综合征的发病基础,肝功能改善是肝肾综合征恢复的前提,故针对肝病及其并发症的治疗疗、改善肝脏功能是必要的。

肝肾综合征的内科治疗进展状态综述

ｐｅｉｓｂｏｂｅｃｌｍａｋｅｓｏｃｒｅｅｏｔｉｌｆｂｉａｉｎｐｔａｉｃｍｉａｒｒｆｒｕｒｎｃｆａｒａｒｌｔｄｅｅｉｌｏ
ｉａｉｎｓｗｉｌｏｇｓｖｅｒｆｉｒ［］ＪｎＣｉ，００ｎｐｔｔｔｍｉｃｎｅｔｅｈａｔａｌｅＪ．ｐｒＪ２０，ｅｈｄｉｕｃ６（０：６ —７．４１）５７１７
Ｐｐｄｅｅｒｒｄｃ一ｉｇｔｅｔｍｅｏＡｌａｉｒｌｔｎＪ．ｅｆｅＬｖｌｆｅｉ－ｎｃｆｒｌｂｉａｉ［ｉｓｏＰｔｈＯｕｏｉＦｌｏ］
［］ＴｅｅｅＫＧｏｎｉＡ，ｊＡｅａＡＰａｄＮｎａｉ２６ｈｒｌＳ，ｒｅｎｎｋｓｎｇＢＫａ，．ＮｎＢＰｉｔａｒｅｔ１ｒｌ
量白蛋白可有效降低Ｉ型ＨＳＲ发生率并提高存活率。有研究表明，接
接死亡原因之一。近年来，国内外对ＨＳＲ的研究尤为深人，对其发病机制及治疗进行了广泛探索，取得了长足的进展，本文就ＨＳ内科Ｒ的
治疗的一些进展状态作一综述。
受足量白蛋白滴注的自发性细菌性腹膜炎（Ｂ）患者，Ｒ发生率、ＳＰＨＳ住院时间及３月内病死率均显著降低个】。提示防止各种诱因在ＨＳＲ治疗中具有重要地位。２扩容治疗．２
２０ｎ２．Ｅｕｅｄｏｐｉｔ．０９Ｊ３［ｐｂａａｆｒ］ｕｈｎ
［３ＡａａＭ，ｈｔａ，ｉｂｒｅＡｅａＰａｍａｔａＮｔｕｅｅ２】ｒｄＳｏａＷｅｅｒ，１ｌｒｌａｉｔｎＡｎｇｔ．ｓＡｉｒｒｉ

肝肾综合征诊断及治疗进展

维普资讯
第３期
聂青和：肾综合征诊断及治疗进展肝
的治疗方法。内科综合治疗主要针对其诱发原因、效循环血容量不足、内血循环异常、毒有肾内素血症等进行治疗；内科综合治疗的疗效通常不明显，预后极差，死率极高。其病
维普资讯
・
ｌ・０ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ｊ专医零用临药志
ｏｍａｏｉｉａｅｉｉｅｉａｔｃｕｌｆＣｌｃｌＭｄｃｎＩｎＦＰｒｃｉｅ
２７第１第期０年ｌ３０卷
… … 。
肝肾综合征诊断及治疗进展
聂青和
（第四军医大学唐都医院传染病科、全军感染病诊疗中心，陕西西安，１０８７０３）
关键词：肾综合征；肝重症肝病；肝硬化；癌；肾功能衰竭肝
中图分类号：５５２Ｒ７．文献标识码：Ａ文章编号：１７ —３３２０）３０１－３６２２５（０７０ —００－０
上述诊断标准；临床上均应视为发生ＨＳ的早期Ｒ征象，须及早作出诊断和处理。
表１重症肝病并 Ⅷ 的鉴别诊断
肾实质性病变。ＨＲＳ的次要诊断标准：尿量＜５０ｍＬｄ ① ０／；
② 尿纳＜１０ｍｍｏ／ｌＬ；③ 尿渗透压＞血浆渗透
压；④ 尿红细胞＜５／，尿蛋白＜５０ｍｇｄ０ＨＰ０／；
⑤ 血钠＜１０ｍｍｏ／３ｌＬ。
２ＩｔＲＳ的治疗
目前对重症肝病并发ＨＳＲ仍缺乏确切有效

肝肾综合征诊断与治疗

肝肾综合征的诊断与治疗【摘要】肝肾综合征是肝硬化及严重肝病患者所发生的一种进行性功能性肾功能不全,是终末期并发症之一。

其发病机制仍未完全弄清,本文重点介绍了近年来肝肾综合征诊断与治疗方面的进展。

1概念及分类HRS是晚期肝病患者发生的一种肾功能衰竭形式。

诊断是建立在既有低GFR,又能排除肝硬化病人身上可能发生的导致肾衰竭的其他常见病因,但应排除钩端螺旋体病所致HRS[1]。

根据临床上有无BUN、Cr升高,可分为两类:亚临床HRS和HRS。

1.1亚临床肝肾综合征肝硬化患者在血肌酐和尿素升高之前,就存在肾小球滤过率和肾血流量的下降,称为亚临床肝肾综合征。

在内毒素血症、利尿过度、消化道出血等诱因的作用下,可以很快发展为HRS。

因此,宜早期运用双肾Doppler检查及核素肾动态显像等手段测定肾动脉内径、肾血流、肾脏阻力指数以及较血肌酐和尿素氮更为敏感的尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶活性测定,有助于诊断亚临床肝肾综合征,对HRS的预防有重要意义。

1.2HRSHRS按其临床特征的不同又可分为二型。

I型HRS以短期内(数天或数周)快速而进行性血BUN,Cr的增加为特征,其肾衰常伴随着尿量减少,显著的钠潴留和低钠血症。

它多发生于具有晚期肝功能衰竭信号如黄疸、肝性脑病和/或凝血病的极严重肝病患者,是肝硬化预后最差的并发症。

II型HRS以中等度而稳定的GFR下降(BUN和Cr常分别低于50 mg/dl和2 mg/dl)为特征。

它常发生于相对地尚保存着肾功能的患者,其主要临床后果是形成对利尿药具有抵抗性的腹水。

II型HRS患者存活时间长于I型HRS,但又短于没有肾衰竭的肝硬化腹水患者。

2发病机制虽然HRS按其临床特征的不同分为I和II型,但有学者认为它们的机制可能是相同的。

目前已经提出了两个解释HRS患者体内出现低灌注的理论。

其一,肾脏低灌注与患病肝脏有关,而与全身血流动力学方面的紊乱没有任何关系;其二,肾脏低灌注在发病机制上与全身血流动力学变化有关,而HRS只是肝硬化动脉充盈不足的外周表现之一。

肝肾综合征的治疗进展

李妍，等.肝肾综合征的治疗进展2415肝肾综合征的治疗进展李妍，陆伦根，蔡晓波上海交通大学附属第一人民医院消化科，上海200080摘要:肝肾综合征是失代偿期肝硬化常见的严重并发症之一，是一组继发于有效血容量下降、内源性血管活性物质失衡、肾血流量下降，以肾功能不全为主要表现的临床综合征。

肝肾综合征临床上主要表现为肾血流量和肾小球滤过率下降，肾脏组织学往往无显著变化。

肝肾综合征一经诊断应尽早开始治疗。

目前临床工作中肝肾综合征的治疗手段主要包括：(1)—般支持治疗，积极处理原发疾病及诱因；(2 )药物治疗，包括白蛋白和血管活性药物；(3)肾脏替代治疗；(4)分子吸附再循环系统；(5)经颈静脉肝内门体分流术；(6)肝移植。

肝移植是肝肾综合征治疗的最佳方案，药物治疗、肾脏替代治疗等通常作为肝移植术前的过渡期治疗。

其中，白蛋白联合特利加压素是目前肝肾综合征药物治疗的首选方案。

系统综述了肝肾综合征在治疗方面的新概念和新进展。

关键词:肝肾综合征；药物疗法；肾替代疗法；肝移植中图分类号:R575.2 文献标志码:A 文章编号:1 001 -5256(2020)11 -2415 -04Advances in the treatment of hepatorenal syndromeLI Yan ,LU Lungen , CAI Xiaobo. ( Department of Gastroenterology ,The First People ' s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University ,Shanghai 200080 ， China)Abstract : Hepatorenal syndrome is one of the major complications of decompensated cirrhosis secondary to the reduction in effective bloodvolume ，imbalance of endogenous vasoactive substances ， and the reduction in renal blood flow ，with renal insufficiency as the main manifes tation. In clinical practice ， hepatorenal syndrome mainly manifests as the reduction in renal blood flow and glomerular filtration rate ，with nomarked changes in renal histology. The treatment of hepatorenal syndrome should start as soon as it is diagnosed. Current therapeutic modali ties include the following : (1 ) general supportive therapies for primary diseases and predisposing factors ； (2) pharmacotherapy ,includingalbumin and vasoactive agents；(3) renal replacement therapy；(4)molecular adsorbent recirculating system；(5)transjugular intrahepaticportosystemic shunt ； (6)liver transplantation. Liver transplantation is the optimal regimen for the treatment of hepatorenal syndrome ,andthe other methods including pharmacotherapy and renal replacement therapy are often used as transitional therapies before liver transplanta tion. Albumin combined with terlipressin is currently the preferred regimen of pharmacotherapy for hepatorenal syndrome. This article re views the new concepts and advances in the treatment of hepatorenal syndrome.Key words ： hepatorenal syndrome ； drug therapy ； renal replacement therapy ；liver transplantation肝肾综合征是失代偿期肝硬化常见的严重并发症之一，是一组继发于有效血容量下降、内源性血管活性物质失衡、肾血流量下降,以肾功能不全为主要表现的临床综合征。

肝肾综合征的预防和治疗

肝肾综合征的预防和治疗
胡振斌
【期刊名称】《传染病信息》
【年(卷),期】2005(018)001
【摘要】肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)出现在严重肝病尤其是肝硬化病程后期，主要表现为少尿、血浆尿素氮和肌酐升高等肾衰竭征象。

HRS是肾灌注不足所致的肾前性、功能性肾衰竭，以肾小球滤过率(GFR)降低为特征，肾脏本身并无组织学改变。

国际腹水协会对HRS作出的定义是：血清肌酐大于
133μmol／L、肌酐清除率低于40ml／min。

肝硬化患者出现腹水后1年内发生HRS的危险性是18％，
【总页数】3页(P34-36)
【作者】胡振斌
【作者单位】广西中医学院第一附属医院,南宁,530023
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.凯时对肝肾综合征预防和治疗作用的临床观察 [J], 费钧;李立新;等
2.肝肾综合征的预防和治疗进展 [J], 顾锡炳
3.充血性心衰的预防和治疗进展：左室舒张功能不全性心衰的预防和治疗 [J], 吴乾纪;苏哲坦
4.充血性心衰的预防和治疗进展左室舒张功能不全性心衰的预防和治疗 [J], 吴乾
纪;苏哲坦
5.肝肾综合征的进展肝肾综合征发病机制的进展 [J], 任旭;朱雅琪;苏晓波
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肝肾综合征的防治进展【关键词】肝肾综合征防治进展肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS)出现在严重肝病尤其是肝硬化病程后期，主要表现为少尿、血浆尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭征象。

目前HRS发病机制仍未完全明确，可能与肾血流量减少、肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 降低有关，肾脏本身并无组织学改变。

目前主要针对严重肝功能衰竭、有效循环血容量减少、肾内血循环改变、内毒素血症等环节进行治疗，大多仅能部分改善肾功能，最终过渡到肝移植治疗。

该征出现后, 病情发展较快, 患者病死率高达80%～100%, 故早期诊断与及时有效治疗是挽救患者生命, 提高生存质量的关键，作者就近年来肝肾综合征的防治方面的研究进展作一综述。

1 治疗1.1 一般治疗密切监测患者的生命体征、液体摄入量、体重、血液生物化学指标及尿量。

中心静脉压的监测对评价血容量状态十分有意义，尤其对排除由于血容量不足导致的肾功能衰竭意义重大。

保证营养摄入(包括低盐饮食)，尤其对营养不良的患者十分必要。

对于存在严重稀释性低钠血症的患者，水分摄入应限制在＜1 L/d［１］。

由于大部分患者有腹水，必须排除自发性腹膜炎。

有紧张性腹水的患者，治疗性放腹水每次5L，同时输白蛋白6～8 g/L。

1.2 扩充血容量有效循环血容量不足可能是HRS的始动因素。

HRS早期，可行扩容治疗。

刘建军等［２］应用高渗(3%)盐水治疗15例HRS患者, 共补充12900ml, 平均每例补充860ml, 收到了显著效果, 无1例死亡，尿钠排泄及尿量增加, 尿素氮、肌酐下降, 表情淡漠、乏力、嗜睡、不思饮食缓解。

1.3 药物 (1)多巴胺: 用小剂量［3～5μg/（kg·min)］可直接兴奋肾小球多巴胺受体, 扩张肾血管, 增加肾血流灌注, 使尿量增多, 单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善, 与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。

(2)8-鸟氨酸加压素(ornipression): 是系统循环较强的缩血管药物, 但对肾动脉和心冠状动脉无明显收缩作用, 它能改善外周血管阻力降低及封闭动静脉分流, 从而改善系统循环和肾血流动力变化及肾功能异常。

Guevara等［３］用鸟氨酸加压素和白蛋白联合治疗16例HRS患者, 肾功能显著改善, 血肌酐恢复正常, 肾血流和GFR显著上升,。

延长的联合治疗能逆转HRS, 但由于缺血并发症的发生在临床工作中应引起注意。

(3)特利加压素(terlipressin): 为加压素的衍生物, 具有很强的血管收缩作用, 无明显鸟氨酸加压素样不良反应, 使内脏血流转向体循环, 血压升高, 进而使肾灌注增加, 内源性缩血管系统活性下降, 肾血流量和GFR增加。

Moreau等［４］用特利加压素治疗99例I型HRS患者, 58%的患者肾功能改善。

Ortega等［５］用特利加压素治疗21例HRS患者, 其中13例联合用白蛋白, 结果联合治疗组有77%的完全反应率, 而单用组仅25%; 联合白蛋白治疗有助于提高特利加压素的疗效, 可明显降低血清肌酐水平、升高血压和抑制血管紧张素系统。

多项研究显示, 特利加压素对HRS可在相当程度上改善肾功能和系统血流动力学, 延长生存时间。

(4)奥曲肽(octreotide)+甲氧胺福林(midodrine): 奥曲肽: 是人工合成的生长抑制素类似物, 半衰期相对较长(90～120min), 它选择性作用于内脏血管平滑肌, 具有血管收缩作用, 它还能抑制某些舒血管物质如胰高血糖素、P物质、钙调素基因相关肽等的活性, 拮抗其舒血管作用, 除具有减少内脏高动力循环、降低门脉高压作用外, 还能增加外周血管阻力, 改善肾脏血流(EABV)［６］; 甲氧胺福林: 是一种新型α-受体激动剂, 与去甲肾上腺素的缩血管作用相似, 增加外周血管阻力, 具有升压作用。

有报道认为, 在扩容基础上(20%白蛋白50～100ml/d), 联合应用奥曲肽和甲氧胺福林, 能明显改善患者的肌酐清除率(RPF)、GFR及尿钠排泄量, 血浆肾素活性、血管加压素和胰高血糖素含量则明显减少, 且较少有副作用。

(5)乙酰半胱胺酸(N-acetylcystein, NAC) NAC是一种含巯基(-SH)的氨基酸, 能促进还原型谷胱甘肽(GSH)的合成, 具有清除自由基、抗氧化性应急反应的作用。

开始剂量:150mg/kg, 静脉滴注, 于2h滴完, 继以维持量:100mg/(kg·d), 持续静脉滴注, 连用5d。

有报道认为NAC疗法早期HRS, 在提高生存率方面, 优于现已报道的其他药物治疗。

有作者认为该疗法至少可作为HRS肝移植前的过渡治疗［７］。

(6)去甲肾上腺素(noradrenalin, NA)一般认为, NA在任何情况下均是强烈的缩肾血管物质, 但有作者认为, 只有直接将NA注射肾动脉或以可产生动脉压升高的剂量注射机体后, NA才表现缩肾血管效应。

Duvoux等［８］对12例型HRS患者联合使用NA、白蛋白和速尿5～10d后, 有10例患者肾脏功能得到改善。

(7)米索前列醇(misoprostol) 为口服的前列腺素E1合成类似物, 可扩张血管、改善肾血流, 但其疗效并不确定。

Fevery等［９］报道4例HRS患者口服米索前列醇0.4mg, 4次/d, 所有患者均出现尿量增加和血浆肌酐下降, 1例患者出现尿钠增加, 治疗后肾功能均改善。

而Gines等［１０］的研究则显示, HRS患者口服米索前列醇后肾功能无明显改善, 且HRS患者予不同类型的前列腺素均无明显疗效。

（８）其他药物：内皮素是目前为止在克分子基础上最有力的血管收缩剂, 肾的脉管系统对内皮素尤为敏感。

内皮素拮抗剂BQ123, 少数病例报道有疗效。

内毒素是HRS中另一种有肾血管收缩的因子, 短期服用内毒素A受体的特异性拮抗剂能改善HRS患者的肾灌注。

药物治疗只能作为一种过度性治疗措施。

近来有作者提出HRS 与白三稀有关, 目前对白三稀合成及受体结合有影响的药物zileuton、monteluk ast和zafirlukast已问世, 但这些药物尚未用于临床试验［１１］。

1.4 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intraheptic portosystem- mic shunt, TIPS) TIPS是应用介入放射技术建立门静脉－肝静脉分流, 对于提高肾小球滤过率, 改善肾功能有肯定疗效, 可作为肝移植前的过渡性治疗［１２］。

TIPS尽管可使肾功能有所改善, 但未能恢复正常, 生存期无明显提高, 且可使肝窦血流减少, 诱发肝性脑病, 并发狭窄或栓塞等严重并发症, 限制其在临床的应用。

1.5 肾脏替代治疗HRS患者如出现高钾血症、肺水肿、难以纠正的酸中毒时, 应考虑行血液透析,但究竟采取何种透析方式,其最佳方案有待确定。

在临床实践中, 由于HRS患者肝功能严重受损, 凝血机制较差, 行血透的HRS患者多死于血栓、弥漫性血管内凝血(DIC)或休克等并发症。

目前应用较多的是分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculating system, MARS), 它是改良的血液透析系统，其含白蛋白的透析液和活性炭-离子交换柱, 可选择性的清除与白蛋白结合的各种毒素及吸收过多的水分和水溶性毒素。

1993～2001年欧美和亚洲的53个中心的400余例肝功能恶化者接受MARS治疗, 6～8h后, 血中胆红素、胆汁酸、色氨酸、短链和长链脂肪酸、芳香族氨基酸及氨明显减少, 与白蛋白结合的毒素的清除率在10～60ml/min, HRS患者MARS治疗组的生存时间明显延长。

目前认为MARS过渡性治疗, 可选择用于部分急性肝功能衰竭或慢性肝病并发HRS等待肝移植的患者［１３］。

1.6 肝移植生物人工肝支持系统的发展, 药物对血流动力学的干预提供了治疗HRS的很好前景, 也为将来肝移植提供了桥梁。

原位肝移植(othotopic liver transplantation，OLT)是目前治疗HRS 最有效的方法, 远期效果良好, 3年生存率60%左右［１４］。

肝移植术后近期内也可出现肾功能损害加重, 需血液透析; 5%的甚至发展到末期肾衰, 需长期血液透析。

因用环孢菌素可加重肾功能损害, 故有作者建议术后48～72h肾功能改善后再用。

随着器官移植术的发展和术后抗排异措施的完善, 目前肝移植术已趋向成熟, 但因供体肝源不足, 使其应用受到限制。

2 预防我国的肝移植技术离国际水平尚有差距, TIPS也开展的不多, 对HRS的治疗仍以血管活性药物和透析为主, 收效甚微。

重症肝病患者一旦合并HRS, 存活者罕见。

因此, 重在预防。

2.1 预防细菌感染肝病易并发细菌感染, 预防性应用抗生素可提高大约10%生存率，有食管静脉破裂出血和自发性细菌性腹膜炎(SBP)病史者可考虑预防性应用抗生素，但应避免使用有肾毒性的抗生素。

2.2 扩张血容量有SBP倾向时, 可考虑用20%白蛋白、血浆或706代血浆扩容(1～3d), 以预防循环障碍、肾功能不全。

2.3 透析或人工肝支持疗法既是治疗手段也是预防HRS的有效措施, 在患者尿量尚正常时针对重度黄疸行透析治疗有助于防止HRS 的发生。

2.4 预防消化道出血消化道出血是HRS的常见诱因, 对重型肝炎患者应常规使用止血药物和抑酸剂。

2.5 正确使用利尿剂现知腹水吸收最大速度为800～1000ml/d。

腹水患者过量利尿时, 若非来自组织水肿液, 则会引起血容量丢失, 甚至诱发肾功能衷竭, 但多数并不严重, 停药后可逆转。

因此需掌握利尿剂使用的原则: 循序渐进; 联合用药; 综合治疗。

确定每个患者的最小有效剂量可减少不良反应。

2.6 避免肾毒性药物氨基糖甙类药物可诱发肝硬化腹水患者急性肾小管坏死, 非甾类抗炎药物也是诱发肾功能衰竭的重要因素, 其机制可能是抑制肾内前列腺素合成, 引起肝硬化腹水患者肾功能减退和水钠排泄障碍。

综上所述, 由于HRS缺乏特异有效的治疗措施, 及早发现和预防具有重要的临床意义。

对晚期肝病患者, 尤其是合并SBP者, 及时控制感染，消除内毒素血症的损伤作用; 避免大量排放腹水、应用强效利尿剂, 及时纠正出血, 补液, 保持有效血容量及平衡电解质等起重要预防价值。

一旦发生HRS, 综合治疗包括应用血管活性物质、TIPS、透析等可改善患者肾功能, 延长生存期, 条件合适者最终应过渡到肝移植。

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