肝肾综合征研究进展

肝肾综合征的防治进展【关键词】肝肾综合征防治进展肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS)出现在严重肝病尤其是肝硬化病程后期，主要表现为少尿、血浆尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭征象。

目前HRS发病机制仍未完全明确，可能与肾血流量减少、肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 降低有关，肾脏本身并无组织学改变。

目前主要针对严重肝功能衰竭、有效循环血容量减少、肾内血循环改变、内毒素血症等环节进行治疗，大多仅能部分改善肾功能，最终过渡到肝移植治疗。

该征出现后, 病情发展较快, 患者病死率高达80%～100%, 故早期诊断与及时有效治疗是挽救患者生命, 提高生存质量的关键，作者就近年来肝肾综合征的防治方面的研究进展作一综述。

1 治疗1.1 一般治疗密切监测患者的生命体征、液体摄入量、体重、血液生物化学指标及尿量。

中心静脉压的监测对评价血容量状态十分有意义，尤其对排除由于血容量不足导致的肾功能衰竭意义重大。

保证营养摄入(包括低盐饮食)，尤其对营养不良的患者十分必要。

对于存在严重稀释性低钠血症的患者，水分摄入应限制在＜1 L/d［１］。

由于大部分患者有腹水，必须排除自发性腹膜炎。

有紧张性腹水的患者，治疗性放腹水每次5L，同时输白蛋白6～8 g/L。

1.2 扩充血容量有效循环血容量不足可能是HRS的始动因素。

HRS早期，可行扩容治疗。

刘建军等［２］应用高渗(3%)盐水治疗15例HRS患者, 共补充12900ml, 平均每例补充860ml, 收到了显著效果, 无1例死亡，尿钠排泄及尿量增加, 尿素氮、肌酐下降, 表情淡漠、乏力、嗜睡、不思饮食缓解。

1.3 药物 (1)多巴胺: 用小剂量［3～5μg/（kg·min)］可直接兴奋肾小球多巴胺受体, 扩张肾血管, 增加肾血流灌注, 使尿量增多, 单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善, 与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。

肝脏２０２０年１月第２５卷第１期·前沿与探索·肝肾综合征定义、分型及病理生理新进展宦红娣　陈成伟 作者单位：２００２３５　上海　中国人民解放军海军第九○五医院 肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）曾被认为是功能性肾功能异常，表现为全身动脉血管扩张及内源性血管活性系统异常，常无实质性肾损伤。

随着对急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）认识的不断深入，２０１５年国际腹水俱乐部（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌｕｂｏｆａｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）建议将ＡＫＩ概念及分期引入到肝硬化患者肾衰竭的诊断及治疗中，认为ＨＲＳ不能涵盖所有的肾脏并发症，其只是ＡＫＩ的一种功能形式。

过去的２０年里认为ＨＲＳ的发病机制是内脏动脉扩张理论，ＨＲＳ只发生在内脏／系统动脉扩张及心输出量下降导致有效循环容量明显下降时。

目前认为除了血流动力学异常外，系统性炎症、氧化应激及胆汁酸盐的直接肾小管毒性作用等共同参与了ＨＲＳ的发生、发展。

重新修订ＨＲＳ的诊断及分型标准势在必行，本文就ＨＲＳ的定义、分型、诊断标准、发病机制、治疗等新进展作一综述。

一、ＨＲＳ定义及分型２００７年ＩＣＡ建议ＨＲＳ分为１型和２型。

１型ＨＲＳ表现为肾功能快速进展，２周内血清肌酐（ｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，Ｓｃｒ）升高２倍（＞２．５ｍｇ／ｄＬ），常与一些促发因素紧密相关。

２型ＨＲＳ肾功能中度缓慢进展（Ｓｃｒ＜２．５ｍｇ／ｄＬ），常表现为顽固性腹水。

２０１５年ＩＣＡ修订了ＨＲＳ的诊断标准［１］，和原先标准有些混淆。

目前认为ＨＲＳ只是肝病患者肾功能不全的一种表现形式，可以由肝性（酒精、药物、肝炎复发）和／或肝外（细菌感染和／或细菌易位）因素诱发或加重。

ＨＲＳ的分型基于肾功能异常是急性、亚急性或慢性分别定义为ＡＫＩ、急性肾脏病（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＡＫＤ）或慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）。

ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｊａｎ．２０２０，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１·综　述·肝肾综合征诊断及治疗研究进展张军昌　牟劲松　林芳　陈素红 作者单位：１０００３９　北京　中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学中心通信作者：牟劲松，Ｅｍａｉｌ：Ｊｉｎｓｏｎｇｍｕ＠１２６．ｃｏｍ 肝肾综合征（Ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症［１］。

目前治疗ＨＲＳ的主要药物是血管收缩剂如特利加压素和人血白蛋白，其治疗有效率仅为４０％～５０％，而且治疗有效的患者中有５０％可能会复发。

所有ＨＲＳ患者在没有禁忌证时都应考虑首选行肝移植手术［２］。

ＨＲＳ是临床诊断，其定义根据最近急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）标准进行了更新并且使用生物标志物来帮助鉴别诊断。

关于对ＨＲＳ的研究旨在进一步提高ＨＲＳ诊断的准确性及探求新的治疗方法。

本文对肝肾综合征的诊断及治疗研究进展予以综述。

一、ＨＲＳ流行病学Ｆｅｄｅ等学者研究报道，大约有２０％肝硬化合并腹水而且对利尿剂抵抗的患者有可能发展为ＨＲＳ［３］。

Ｇｉｎèｓ等学者研究，２２９例肝硬化患者中，在一年内有１８％患者发展为ＨＲＳ，在确诊后的５年内上升到３９％［４］。

Ｗｏｎｇ等学者研究报道，ＨＲＳ发病率随着肝脏疾病进展而增加，在等待肝移植的患者中其发病率为４８％［５］。

尽管文献数据存在差异，但近年来肝肾综合征的发病率有所下降，这可能是由于对其病理生理学和临床治疗办法的更好理解［６］。

二、ＨＲＳ诊断目前最新的诊断标准是国际腹水俱乐部（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）制定的，肝硬化ＨＲＳ ＡＫＩ诊断标准具体如下［７］：①肝硬化和腹水诊断明确；②符合ＩＣＡ ＡＫＩ诊断标准；③停用利尿剂并输注白蛋白（１ｇ／ｋｇ）两天无效；④无休克；⑤目前或近期未使用肾毒性药物；⑥无蛋白尿（尿蛋白≤５００ｍｇ／ｄ）、无微量血尿（≤５０红细胞／高倍视野），肾脏超声检查正常。

肝肾综合征诊治进展谌琦;李月红【摘要】肝肾综合征是严重肝病后期常见的并发症,表现为进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症及低尿钠,肾脏病理无明显器质性改变,诊断需要排除其他影响肾功能的因素.肝肾综合征的发病与肝功能障碍、门静脉高压、有效血容量降低及肾血管收缩有关.根据肾功能恶化的速度,肝肾综合征可分为1型和2型.采用血管加压素类似物(如特利加压素)与白蛋白联合治疗肝肾综合征的效果较好,对于晚期患者肝移植是最佳选择.%Hepatorenal syndrome (HRS) is a severe complication of advanced liver disease,and manifests as oliguria or anuria,hypoxemia,hyponatremia and low urine sodium,but shows no obviously pathological changes of renal damage.Its diagnosis need to exclude other reasons of renal injury.The onset was associated with hepatic dysfunction,portal hypertension,impaired blood volume and renal vasoconstriction.Based upon the rapid deterioration in kidney function,it is classified into 2 types.Therapeutic effect of vasoconstrictor drugs (terlipressin) plus albumin infusion is satisfactory,and liver transplantation is the best option for patients with end stage liver failure.【期刊名称】《中华老年多器官疾病杂志》【年(卷),期】2017(016)008【总页数】4页(P633-636)【关键词】肝肾综合征;肾功能不全;肝硬化;特利加压素【作者】谌琦;李月红【作者单位】清华大学附属北京清华长庚医院肾内科,北京102218;清华大学附属北京清华长庚医院肾内科,北京102218【正文语种】中文【中图分类】R575.2;R692肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是严重肝病后期出现的以进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症及低尿钠等为主要表现，肾脏病理无明显器质性改变的肾功能不全，是肝硬化晚期的常见并发症。

肝肾综合征的治疗进展肝肾综合征(HRS)是晚期肝硬化的常见并发症，以肾功能衰竭和系统循环功能严重异常为特征。

HRS可能是动脉循环严重充盈不足的结果，其次是内脏血管床血管扩张和低血容量所致的心输出量降低。

其诊断应排除其它原因所致的肾功能衰竭。

本病预后极差，近年来由于有效治疗手段的采用，HRS病人的生存有所改善。

1 HRS的诊断HRS的诊断应排除其它可引起肝硬化病人肾功能衰竭的疾病，在此基础上，当血清肌酐（Cr）>1.5 mg/dl，或肌酐清除率1.5 mg/dl或24 hCr清除率500 g/d 或外周水肿病人>1 000 g/d)；（4）在多尿停止和用1.5 L等渗盐扩容后肾功能没有持续改善(Cr≤132.6 ?滋mol/L或Cr清除率≥40 ml/min)；（5）尿蛋白<500 mg/24 h，超声检查未提示尿路梗阻或肾实质病变。

1.2 附加标准：（1）尿量<500 ml/d；（2）尿钠<10 mmol/L；（3）尿渗透性大于血浆渗透性；（4）血钠浓度<130 mmol/L。

2 HRS的临床类型及其发病机制HRS分为1型和2型两种临床类型。

临床数据提示，两者为不同的综合征，而非基础相同疾病的不同表现。

1型HRS表现为重度和迅速进展的肾功能衰竭，在两周内血清Cr急速上升221 ?滋mol/L，其可能自发产生，但常常与重度细菌感染，胃肠道出血，大型外科手术，或肝硬化重叠急性肝炎等诱因密切相关。

除肾功能衰竭，1型HRS病人在自发性腹膜炎之后表现出重度肝功能不全(黄疸，凝血病，肝性脑病)和循环功能不全(动脉低血压，血清肾素和去甲肾上腺素水平极高)的症状和体征，并随肾功能的受损而进一步恶化[2]。

包括心血管，肾脏，肝脏和脑功能的急性损害以及相对肾上腺功能不全的多器官衰竭在1型HRS病人很常见.如果不经治疗，1型HRS是肝硬化并发症中预后最差的，在肾功能衰竭发生后的平均生存时间仅有两周。

重视肝肾综合征的基础和临床研究肝肾综合征是失代偿期肝硬化最严重的并发症之一，是一组以肾功能不全为主要表现的临床综合征，主要表现为肾血流量和肾小球滤过率（GFR）下降，肾组织学往往无显著变化［1］。

国际腹水俱乐部定义的肝肾综合征诊断标准包括：(1) 肝硬化、腹水诊断明确；(2) 急性肾损伤诊断明确：(3) 连续2 d停用利尿剂并使用白蛋白（1 g/kg体质量）扩容无效；(4)未休克；(5) 当前或近期未使用肾毒性药物；(6)无肉眼可见的迹象提示肾脏结构损伤［2-3］。

肝肾综合征通常分为两型：1型肝肾综合征多由感染、消化道出血、大量放腹水等诱因引起，表现为短期内迅速进展的急性肾衰竭，预后极差；2型肝肾综合征进展相对缓慢，多表现为难治性腹水，常在各种诱因下转变为1型肝肾综合征［4］。

循环功能障碍和全身炎症反应是肝肾综合征发病机制中的关键部分。

肝肾综合征一经诊断，应积极处理原发疾病及诱因、扩容、联用白蛋白和血管活性药物。

部分患者虽经积极治疗无法获得显著临床疗效，此时应考虑使用肾脏替代治疗等过渡期治疗手段，改善肾功能，为肝移植争取时间和创造条件。

肝肾综合征病理生理学机制复杂，临床治疗困难、病死率较高，肝移植作为目前唯一的根治手段受到费用、器官来源、术后并发症等因素制约未能在临床广泛应用。

本文将结合近年来肝肾综合征基础和临床研究进展及难点问题进行讨论。

1发病机制肝肾综合征发病机制较复杂，循环功能障碍、全身炎症反应和肾上腺功能不全等与其发生密切相关，尽管近年来有不少进展和新的认识，但仍有许多问题有待加强研究和进一步阐明。

1.1 循环功能障碍1988年，Schrier等［5］提出“动脉血管扩张假说”，即肝硬化门静脉高压引起内脏动脉血管扩张，进而引起全身循环功能障碍。

这是目前最为经典的肝肾综合征发病机制。

肝硬化门静脉高压时门静脉血流动力学异常，局部血管壁受到的剪切应力改变，血管内皮细胞过量释放内源性血管扩张物质如一氧化氮（NO）等。

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