车祸伤病人护理查房
一、基本信息
闫洪义男 44岁诊断：失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折（右侧）、右侧血气胸、纵隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折
二、案例背景
患者是因1小时前发生车祸，伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢等，于8:00在全麻下行脾完全切除+剖腹探查术，术毕于10：15转入ICU。
三、入科查体
入科后生命体征示：T36℃P85次/分R简易呼吸器辅助Bp170/80mmHg。
患者持续呼吸机辅助,Simv+psv模式，潮气量500ml，Ps12,peep5，氧合维持在94％—98%,痰液为少量黄色粘痰。
入科后呈麻醉未醒状态，RASS评分在0- -1分呼之睁眼，但未能保持十秒。
双侧瞳孔等大2mm，对光反射微弱。
患者额部有一约8cm长伤口，给予清创缝合，纱布敷料包扎，现敷料完好干燥无渗血。
患者舌体裂伤，给予舌体缝合修补。
患者胸廓对称，无畸形，从颈部至第四肋大面积皮下气肿，触之有捻发感，听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
右侧胸腔有一胸腔闭式引流,水柱波动明显，引流液为血性液，引流管周围皮肤完好，敷料干燥无渗出。
患者腹部膨隆,未见胃肠型及蠕
动波，内有三根腹腔引流管，左侧两根，右侧一根，引流液均为血性液，周围敷料干燥无渗液。
患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形状态,给予石膏托+绷带(内衬棉布、纱布垫）包扎固定,右足背动脉搏动明显，血运、皮温良好。
四、治疗原则
1。
密切监测生命体征
2。
及时完善相关检查（血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片） 3。
持续呼吸机辅助呼吸
4。
输血、补液维持循环
5。
维持水电解质、酸碱度的平衡
6.保护各个脏器功能，防止并发症
7.抗感染、止血等对症治疗
8.请相关科室会诊
五、用药治疗
1、补充胶体、扩充血容量
①白蛋白、血浆、悬浮红细胞②天晴宁③美凌格
2、血管活性药
①去甲肾
3、保护胃黏膜及肝脏功能
①洛赛克②还原性谷胱甘肽
4、抗生素
①美罗培南②邦达③左氧氟沙星
5、止血类
①巴曲亭②生长抑素
6、化痰类
①开顺②氨溴索
六、相关的护理诊断及护理措施
1、意识障碍与麻醉未醒有关
①观察患者的意识状态及瞳孔大小和反射。
②严密观察病情变化,监测生命体征变化.
③保持气道通畅，监测Spo2。
2、气体交换受损与多发肋骨骨折、双肺挫伤有关
①评估观察病人的呼吸、形态、频率，按时翻身扣背按需吸痰。
②保持舒适体位，遵医嘱使用胸带加压固定。
③遵医嘱应用抗生素、化痰药物观察疗效及不良反应。
④氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧，加强呼吸功能锻炼.
⑤遵医嘱留取动脉血标本监测血气分析.
⑥应用呼吸机的患者，采取VAP集束化护理措施。
3、清理呼吸道无效与意识障碍、无法自行咳痰有关
①评估患者咳嗽及痰液的情况，保持气道通畅,根据痰液的粘稠度给予适当的湿化.
②保持温湿度适宜温度在20-24℃，湿度在50—60％。
③翻身、扣背，指导患者进行有效咳嗽，给予机械辅助排痰.
④按需吸痰，严格执行手卫生及无菌原则；观察痰液的颜色、性质、量。
⑤遵医嘱给予化痰药物和雾化吸入。
4、低效性呼吸形态与麻醉未醒、血气胸、纵膈气肿有关
①观察呼吸的频率、节律及Spo2。
②保持气道通畅，按时翻身扣背按需吸痰，遵医嘱使用化痰药。
③氧疗护理,遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧.
④应用呼吸机者，采取VAP集束化护理措施。
5、体液不足与外伤导致失血、失液有关
①严密监测生命体征尤其是血压的变化.
②遵医嘱进行输血、输液，统计出入量。
③密切观察引流液的颜色、性质、量；刀口敷料周围的渗血、渗液情况,并及时与医师汇报。
④控制输液量及速度，防止发生肺水肿。
6、体温过高与外伤感染、手术创伤有关
①Q4h测量体温严密监测体温及热型的变化。
②遵医嘱应用抗生素预防感染。
③保持床单元干净舒适，遵医嘱进行物理降温.
④严格执行手卫生、无菌操作原则，预防交叉感染。
7、营养失调与手术消耗、进食受限有关
①密切监测患者血糖情况。
②遵医嘱给予静脉或者鼻饲营养.（注:采取鼻饲营养时应抬高床头采取半卧位)
③病情允许的情况下鼓励患者进水进食。
8、皮肤完整性受损与长期卧床有关
①评估患者皮肤受损的危险（Braden评分）放置防压疮的标识卡.
②保持床单元干净、整洁、平整。
③使用气垫床并按时翻身，避免局部组织长时间受压.
④避免摩擦力和剪切力，必要时使用保护性辅料（美皮康、康惠尔）。
9、躯体移动障碍与意识障碍,不能有目的的移动躯体有关
①评估患者肢体活动度,可协助病人被动的进行功能锻炼。
②保持床单元的舒适与整洁，按时翻身扣背。
③躁动、意识障碍的患者，可使用床栏、约束带，以防坠床.
④保持肢体的功能位,鼓励指导患者进行有效的自主活动.
10、潜在并发症呼吸机相关性肺炎
①评估留置气管插管的必要性。
②无禁忌者抬高床头30℃。
③保持呼吸道通畅,按需吸痰及时吸引声门下分泌物，及时倾倒冷凝水.
④严格执行手卫生、无菌操作原则。
⑤按时给予患者口腔护理,保持清洁。
⑥遵医嘱尽早停用应激性溃疡预防用药.
11、潜在并发症导管血流相关感染
①评估留置深静脉的时间，每日评估导管的必要性尽早拔除。
②定期换药,如有卷边、污染应立即更换。
③严格执行手卫生操作,按照正规操作进行冲封管.
12、潜在并发症尿路感染
①评估患者留置导尿管的时间及导尿管的必要性，应尽早拔除。
②严格执行手卫生.按时给予尿道口及会阴擦洗.
③密切观察尿道口周围皮肤有无红肿及尿液的颜色、性质。
④遵医嘱应用预防性抗生素。
13、潜在并发症有双下肢深静脉血栓形成的危险
①评估患者肢体活动情况，评估下肢DVT评分，高危者悬挂标识卡。
②遵医嘱给予主动或者被动的肢体功能锻炼。
③遵医嘱应用抗凝药物，并严密观察有无出血倾向。
④定期复查B超。
14、潜在并发症管路滑脱
①评估患者的管路评分，高危者班班交接并悬挂防管路滑脱标识卡。
②向清醒患者讲解留置管路的重要性及管路滑脱的危险性，取得患者的配合.
③根据管路的特点，妥善固定，标识清晰。
④遵医嘱给予适当的镇痛镇静，必要时采取适当约束。
