第 六讲 社区常见慢性病的健康管理2

社区常见慢性病患者的护理与管理慢性病是指病程较长、发展缓慢且难以治愈的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

这些慢性病患者需要长期的护理和管理以控制病情，减轻症状，提高生活质量。

社区是慢性病患者的生活和健康管理的重要场所，因此社区护理人员需掌握相应的知识和技能，对慢性病患者进行全面的护理与管理。

本文将围绕社区常见慢性病患者的护理与管理展开论述，内容包括护理与管理的内容、方法和技巧等。

一、护理与管理的内容1.定期复诊和检查：社区护理人员需协助患者制定复诊和检查计划，提醒患者按时到医院进行体检和检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测，帮助医生对患者的疾病控制情况进行评估。

2.药物管理：社区护理人员需指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法和注意事项等，帮助患者建立良好的用药习惯，协助患者定期购买药物并监测用药效果。

3.营养与饮食指导：社区护理人员需给予患者关于饮食和营养方面的指导，例如减少盐摄入、限制糖分和油脂的摄入等，帮助患者制定合理的饮食计划，并跟进患者的饮食情况，提出相应的建议。

4.锻炼和康复指导：社区护理人员需指导患者根据自身情况制定适宜的体育锻炼计划，如散步、太极拳等有氧运动，帮助患者改善体能和心肺功能。

对于康复训练需要的患者，社区护理人员应协助患者进行相应的康复训练，如物理疗法和运动康复。

5.心理护理和心理支持：社区护理人员需要关注患者的心理健康，了解患者的情绪和心理状态，提供心理支持和心理护理，例如鼓励患者参与社区活动、与家人交流等，帮助患者建立积极的心态。

6.宣教与健康教育：社区护理人员需开展相应的宣教和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力，如组织慢性病讲座、开展健康知识讲解等。

二、护理与管理的方法和技巧2.建立良好的沟通和信任关系：与患者建立良好的沟通和信任关系是进行护理和管理的基础，社区护理人员应倾听患者的意见和需求，并与患者进行有效的沟通交流。

3.树立正确的健康观念：社区护理人员需引导患者树立正确的健康观念，认识到患者自身对疾病管理的重要性，培养自我管理的能力，如自我监测、自我调节等。

社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。

社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。

为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。

一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。

2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。

3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。

4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。

二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。

3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。

三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。

3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。

4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。

5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。

6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。

四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。

2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。

3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。

5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。

6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。

7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。

五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。

小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。

二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。

三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。

四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。

五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。

六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。

七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。

运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。

慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测：定期对患者进行健康评估，包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。

监测结果需要详细记录并与目标值进行比较，以评估患者的健康状况和疾病控制情况。

2.个性化的治疗计划：根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。

治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。

3.药物管理和监测：对于患有高血压和糖尿病的患者，准确使用和监测药物是至关重要的。

健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导，并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。

4.饮食和营养指导：健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。

健康管理服务应提供个体化的饮食指导，包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。

5.身体活动和运动：适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。

健康管理服务应提供身体活动和运动的指导，根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。

6.心理支持和心理健康：慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。

健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导，帮助患者应对疾病带来的心理困扰。

7.家庭和社会支持：健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系，帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。

这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。

8.教育和培训：健康管理服务应提供相关的教育和培训，帮助患者了解疾病的知识和管理技能。

患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。

9.定期随访和复诊：慢性病患者需要定期复诊和随访，以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。

健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。

通过遵循以上的规范，慢性病患者（高血压、糖尿病）可以得到高质量的健康管理服务，提高生活质量并减少并发症的发生。

这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务，实现更好的健康管理效果。

《慢性病健康管理》教学大纲一、课程简介（一）课程性质与任务《慢性病健康管理》是护理学专业重要的选修课程，它以临床内护理和外科护理常见慢性病为基础，结合人体管理学模式。

来系统学习慢性病的常规管理方式，它是护理学专业的衍生学科和重要组成部分。

随着现代社会的发展，慢性病的发病率高居不下。

慢性病是随着时间长期积累，不具备传播的具体形态，但是，它对个体，家庭，社会带来无限的身心痛苦和经济负担。

常见慢性病的管理是对慢性病致病因素进行有效干预的方法之一，是预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量的多学科交叉学科。

（二）课程目标本课程将关注日常生活中常见慢性病，包括痛苦和难以启口的便秘，患病率急增的糖尿病，发病率较高的脑卒中等常见慢性疾病，帮助人们在发病前根据发病机制进行干预，成功阻断，延缓，甚至逆转疾病的发生发展过程，从而达到维护健康的目的，让学生知道了解常规的干预措施。

（三）教学课程改革针对生活中常见的慢性病的发病机制和症状，课程进行过程中着重讲解发病的干预机制，组织学生在医院，社区，调查慢性病的发病状况和存在现状，在课上进行模拟演练，从而提高学生对病理状况的了解，提高教学质量。

二、教学内容和学时分配第一章绪论 1学时第一节课程前沿 1学时知识点：现代生活节奏下，慢性病的发展规模和现状本章小结重点：慢性病的概念难点：生活中常见慢性病的种类思考题：生活中经常遇到的慢性疾病有哪些？教学方法：讲授第二章便秘病人的健康管理4学时第一节便秘的识别 1学时知识点：便秘的发病机理和便秘的症状第二节便秘的发展 1学时知识点：便秘的发病规律和常见便秘的发展症状及并发症第三节便秘的预防及管理 1学时知识点：根据便秘的发病机理采取针对性的预防措施和对便秘的病人进行健康的指导和护理的措施。

第四节便秘的治疗 1学时知识点：针对便秘的发病机理采取的有效治疗措施。

本章小结重点：便秘的发病机理和发生因素，针对便秘患者的有效治疗措施难点：由便秘引发的其它相关疾病思考题：便秘的发病机制原因和现代生活环境的关系?教学方法：讲授第三章痛风病人的健康管理 5学时第一节认识通风 0.5学时知识点：日常生活中的痛风，通风的概念。

螅慢性病（高血压、糖尿病）健康管理薁一、培训目的与要求膁通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治和健康教育与促进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。

薈二、培训对象薄社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其他慢性病管理相关人员，乡村医生。

蚁三、培训方式薂课堂授课、专题讨论。

肅四、培训学时薇授课4 学时、讨论 1 学时。

螁五、培训内容蚈（一）管理对象螇1、以本辖区35 岁及以上居民作为慢性病管理的目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和 2 型糖尿病的所有患者。

莅2、需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即2袁1）超重且中心性肥胖者（BMI缎4kg/m且腰围男性》90cm,女性＞85cm）;聿2）正常高值血压者（SBP 130〜139mmH或DBP85〜89mmHg；葿3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高》5.18mmo/L（200mgdl）或血甘油三酯TG升高＞2.26mmo/L（200mo（dl））;膄4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围： 6.1〜7.0mmo/lL 或110〜126mg/dl ）。

羁（二）管理内容与技术要点蒀1 、慢性病行为危险因素控制羇（1 ）全民健康生活方式行动袃深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动和健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动” 等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。

社区慢性病培训课件社区慢性病培训课件慢性病是指发病缓慢、发展缓慢、病程长久的一类疾病。

这类疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等。

由于慢性病的特点，其对患者的生活质量和社会经济造成了严重的影响。

为了提高社区居民对慢性病的认知和管理能力，社区慢性病培训课件应运而生。

一、慢性病的定义和分类在社区慢性病培训课件中，首先应对慢性病进行定义和分类的介绍。

慢性病是指病程长久、发展缓慢的一类疾病，其与急性病相对。

慢性病可以分为生活方式相关疾病和遗传性疾病两大类。

生活方式相关疾病包括高血压、糖尿病、肥胖症等，而遗传性疾病则包括遗传性心脏病、遗传性肾病等。

二、慢性病的危害和预防接下来，社区慢性病培训课件应重点介绍慢性病的危害和预防措施。

慢性病对人体健康造成了严重的危害，不仅影响生活质量，还可能导致残疾甚至死亡。

因此，预防慢性病显得尤为重要。

预防慢性病的措施包括改善生活方式、保持健康的饮食习惯、适度运动、定期体检等。

三、慢性病的管理和治疗在社区慢性病培训课件的第三部分，应重点介绍慢性病的管理和治疗。

慢性病的管理包括药物治疗、饮食调整、心理疏导等方面。

药物治疗是慢性病管理的重要手段，但患者需要注意药物的规律使用和副作用。

饮食调整则是通过合理的饮食结构和食物搭配来控制慢性病的发展。

心理疏导则是通过心理咨询和支持来帮助患者调整情绪，增强对疾病的应对能力。

四、社区慢性病管理的重要性在社区慢性病培训课件的最后一部分，应重点强调社区慢性病管理的重要性。

社区慢性病管理可以提供患者全方位的医疗服务，包括药物供应、健康教育、定期随访等。

社区慢性病管理的目标是减少慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。

通过社区慢性病管理，可以实现患者与医生的良好沟通和合作，提高患者对疾病的认知和管理能力。

总结：社区慢性病培训课件对提高社区居民对慢性病的认知和管理能力具有重要意义。

通过对慢性病的定义和分类、危害和预防、管理和治疗等方面的介绍，可以帮助社区居民更好地了解慢性病，掌握预防和管理的方法。