卫生监督现场考核记录表

第六节卫生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量：㎥
设施基本结构：蓄水池□水箱□
水处理：（过滤□软化□矿化□消毒□其他□）
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有□无□（2）水质污染报告制度：有□无□（3）水质污染防范措施：有□无□（4）设施清洗、消毒和检验记录：有□无□2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是□否□（2）蓄水池周围10m以内无污染源：有□无□（3）水箱周围2m内有无污染管线及污染物：有□无□（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施；（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是□否□；入口有无上锁装置：有□无□（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是□否□（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是□否□（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是□否□（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是□否□
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：有□否□
因病缺课登记本：有□否□
病因追踪登记本：有□否□
每月统计数据：有□否□
传染病报告登记：有□否□
电话、网络报告登记本：有□否□
患传染病学生康复出院登记本：有□否□
检验儿童预防接种证记录：有□否□
发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□
公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）
二、消毒产品使用情况
消毒产品名称卫生许可批件：有□否□ 生产日期：有□否□ 保质期：有□否□ 三、学生宿舍卫生
生均面积≥3㎡: 有□否□整洁: 有□否□
开窗通风: 有□否□ 地面干净: 有□否□ 无积水: 有□否□ 四、健康教育
开设健康教育课：有□否□
每学期出版预防传染病等卫生知识＞3期有□否□
有固定的卫生知识宣传栏：有□否□
有教师：有□否□ 教案：有□否□ 五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□否□被检查人（签名）：日期：年月日检查人员（签名）：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

项目五专家现场核查记录表考核市：__________________考核县：__________________考核机构1：__________________ 考核机构2：__________________ 考核专家：___________________负责领域：严重精神障碍患者管理肺结核患者健康管理卫生计生监督协管服务江苏省基本公共卫生服务技术指导中心编制二〇一八年二月目录现场核查结果汇总表 (2)表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表 (3)表2 严重精神障碍患者档案真实性核查记录表 (5)表3-1严重精神障碍患者真实性调查问卷 (7)表3-2严重精神障碍患者档案质量核查记录表 (18)表4机构1严重精神障碍患者现场考核问题确认表 (31)表5 肺结核患者健康管理率考核工具表 (33)表6肺结核患者规则服药率考核工具表 (34)表7 肺结核患者管理和服药真实性核查记录表 (35)表8糖尿病患者和65岁以上老人肺结核可疑症状者推荐率考核工具表 (46)表9卫生计生监督协管服务考核工具表 (47)2017年度县级基本公共卫生服务项目考核反馈表 (49)现场核查结果汇总表总分：14分得分：考核专家：时间：年月日表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表指标说明：1、现场考核：优先抽取2017年度新纳入管理患者；若样本量不够，则顺延抽查其他年度管理的人员。

所有登记在册的确诊严重精神障碍患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的管理服务的情况，反映严重精神障碍患者管理的质量；每个机构抽查的档案中，超过两份体检拒查的，应电话核实是否确实拒查，对不是实际拒查的档案记为不合格。

抽查的严重精神障碍患者规范管理率=抽查每年按照规范要求进行管理的确诊严重精神障碍患者人数/抽查的登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100%；频次要求：知情同意后，2017年度每季度至少完成一次随访，且年度内任意相邻2次随访时间月份间隔≤3；2017年度所有随访信息应当在12月15日前录入信息系统。

居民健康档案督导记录表
公卫表2
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表3
传染病报告与处理
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表4
预防接种督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表5
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表6
高血压患者健康管理督导记录表乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表7
Ⅱ型糖尿病患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表8
重症精神病健康管理导记录表乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表9
孕产妇保健督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日
公卫表10
儿童保健督导记录表
乡镇（卫生院）20 年月日。

XX市学校卫生监督现场检测原始数据记录表检查人员（签名）：学校陪同检查人员（签名）：检查日期：填表说明：1、每个学校监督监测3个教室：小学选一、三、五年级各1个教室；初中、高中分别选一、二、三年级各1个教室；完全中学选初一、初三、高二各1个教室、九年一贯制学校选小学一年级、五年级、初三各1个教室。

2、检测内容判定结果时，按“检测合格项次数/检测项次数”填写，如：3间教室灯桌间距均大于1.7米，填写为“3/3”。

一、课桌椅2、课桌与学生身高符合率（%）=（课桌面高度与学生身高符合数/被测学生数）×100%课椅与学生身高符合率（%）=（课椅面高度与学生身高符合数/被测学生数）×100%二、黑板②下缘与讲台地面的垂直距离：0.8m-0.9 m （小学）；1.0m-1.1m （中学） ③反射比：0.15-0.22黑板 测量点33、测定点反射比=反射照度/入射照度×100%4、三个测定点的平均反射比为黑板反射比三、教室采光②窗地面积比 ≥1：5③后（侧）墙壁反射比：0.7-0.82 33、测定点反射比=反射照度/入射照度×100%4、三个测定点的平均反射比为后（侧）墙壁反射比四、教室照明②灯桌间距：≥1.7m③黑板面照度：≥500Lx2、课桌面照度测量点布点要求：测量点1为教室中央课桌，测量点2为教室前边靠窗户课桌，测量点3为教室后边靠门光线最差课桌，测量点2与测量点3应为教室内对角线上的两个点。

3、黑板面照度测量布点要求同上述黑板入射照度布点要求。

4、课桌面照度、黑板面照度均以三个测量点平均值进行判定。

五、教室噪声注：1、外来噪声：在教室所有窗子打开的条件下测定的数值；背景噪声：学生全部坐在教室中，限制活动产生的噪声，在关闭所有窗子的条件测定的数值；或在空教室中，关闭所有窗子的条件下测定的数值。

2、噪声测量点选择：选择教室中央为测定点，噪声传声器距地面高1.2m，与操作者距离0.5m左右，距墙壁和其他主要反射面不小于1m。