卫生监督巡查相关记录表

学校卫生监督协管巡查记录编号：被巡查人：法定代表人/负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、传染病防控：1.学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门，是□否□。

2.任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作，是□否□。

3.配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作，是□否□。

4.将传染病防控工作纳入年度工作计划，是□否□。

5.开设健康教育课有传染病防控知识,对学生进行传染病预防知识的宣传，是□否□。

6.有学校传染病突发事件防控工作应急预案，有□无□。

7.有传染病疫情报告卡，有□无□合理缺项□。

8.建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录，是□否□合理缺项□。

9.建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和记录，是□否□。

10.建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录，是□否□。

11.建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，建立学生健康档案，是□否□合理缺项□。

12.对新生入学预防接种证进行查验，有查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种有相关记录，是□否□合理缺项□。

13.有教室、宿舍通风和定期消毒制度，有相关记录，是□否□。

14.使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品，是□否□。

15.对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，有消毒记录，是□否□。

二、学校饮用水16.市政供水□：是否指定专（兼）职人员负责饮用水卫生安全管理，是□否□。

17.自建式集中供水□：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；18.二次供水□：①蓄水池井口是否加盖、上锁，是□否□；②是否定期清洗、消毒，并做好记录，是□否□；③是否能提供水质检测报告，是□否□。

卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：河间市果子洼回族乡卫生院
巡查时间：年月日时分至时分经河间市果子洼回族乡卫生院卫生监督协管员金永泽亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展
诊疗活动；是（）否（）
3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）
4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：金永泽年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象。

医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、?医疗机构执业许可证?是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验?医疗机构执业许可证?。

是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。

是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、?医疗机构执业许可证?应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验?医疗机构执业许可证?。

□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。

□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。

被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督单位：法定代表人/ 负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系供水人口：万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是( )否( )2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是( )否( )3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是( )否( )4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是( )否( )5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；是( )否( )6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是( )否( )7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是( )否( )卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是( )否( )2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是( )否( )3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。

附件7公共场所卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：法定代表人/负责人：地址：电话：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：1.是否持有有效的《卫生许可证》。

是□否□2.从业人员是否持有有效健康体检证明。

是□否□（等人未持有效健康体检证明）3.从业人员个人卫生是否良好。

是□否□（等人，□留长指甲、□涂指甲油、□佩带饰物、□操作时未穿戴洁净工作服，其他）4.是否建立健全卫生管理制度及台账。

是□否□（缺：□卫生许可证及人员健康证明复印件及培训考核情况，□各行业卫生管理部门及制度，□顾客用品用具清洗、消毒记录，□采购记录，□一次性用品及客用化妆品的产品生产许可证、卫生许可证及近期检验报告书复印件等索证材料，□公共场所危害健康事故应急预案）5.公共场所醒目位置是否公示《卫生许可证》、卫生检测结果和卫生信誉度等级。

是□否□6.店容、店貌和周围环境是否整洁、美观，无垃圾及痰迹。

是□否□7.室内通风换气是否良好，空气清洁。

是□否□；有无防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠设施，有□无□8.是否配备集中空调通风系统。

是□否□9.在营业场所是否摆放安全套或安全套发售设施。

是□否□10.是否设置醒目的禁止吸烟警语和标志是□否□有无设置自助售烟机。

有□无□11.提供给顾客使用的生活饮用水是否符合生活饮用水卫生标准要求。

是□否□12.是否对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具等进行卫生检测，且监测每年不少于1次。

是□否□一、住宿场所13.是否设置消毒专间。

是□否□（1）消毒间环境是否整洁。

是□否□（有）（2）是否配备消毒所需的清洗消毒池或高温消毒设备。

是□否□（3）有无相应的消毒剂配比容器。

有□无□（4）使用的消毒产品是否符合卫生标准和要求。

是□否□（5）有无配备足够量的杯具保洁柜。

有□无□14.所有供顾客使用的物品如床上用品、拖鞋等，是否做到一客一用一消毒，有相关记录。

附件3医疗机构卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：法定代表人/负责人：医疗机构执业许可证号：地址：电话：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、许可情况1.医疗机构执业许可证是否有效并悬挂于明显处所。

是□否□2.实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容是否与核准科目一致。

是□否□3.是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》。

是□否□4.《医疗机构执业许可证》是否按时校验。

是□否□二、人员资格医生人，护士人。

5.执业人员是否持相关资格证上岗。

是□否□（人未持有相关资格证）6.执业人员注册的执业地点（备案地点）、类别、范围是否与注册地点（备案地点）、类别、范围一致。

是□否□7.是否聘用非卫技人员从事诊疗活动。

是□否□（姓名：）三、一般情况8.诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动是否独立。

是□否□9.医疗设备是否齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物专用包装物等医疗用具）。

是□否□缺少10.工作人员是否佩戴标牌。

是□否□11.各医疗用品是否摆放整齐，盛放在标有标识的容器内。

是□否□四、传染病防治12.是否有传染病报告卡。

是□否□13.是否有传染病报告员。

是□否□是否知晓程序和要求。

是□否□五、消毒和感染控制14.消毒管理制度是否健全并悬挂在墙上。

是□否□15.消毒人员是否经过专业培训。

是□否□16.是否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确。

是□否□17.消毒器械：□紫外线灯□高压灭菌锅□其他：。

消毒器械是否有效，使用规范，是□否□；消毒记录是否完整。

是□否□六、医疗废物处置18.一次性医疗用品使用后处理：□毁形，□浸泡消毒，□重复使用。

处置台上是否发现放有用过的一次性医疗用品。

否□是□19.设置医疗废物暂存点：（1）布局是否合理。

是□否□（2）是否有明显标识。

是□否□（3）是否通风良好。

是□否□（4）是否分类存放医疗废物。

是□否□（5）是否使用专用包装物。

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表
（生活饮用水卫生）
一、基本情况：
单位名称：法定代表人/负责人：
单位地址：联系电话：
单位类别：集中式供水单位□二次供水单位□涉水产品经营单位□
二、日常巡查项目
1．生活饮用水单位卫生许可证有□无□
2、水处理及卫生设施是否完善，运转是否正常是□否□
3．卫生管理相关制度是否健全是□否□
4、供、管水工作人员健康证明和培训合格证有□无□
5、供水单位能够提供合格水质监测报告是□否□
6、供水单位是否建立应急处置预案和制度是□否□
7、涉水产品是否取得相关的卫生许可批件是□否□
8、水源卫生防护措施是□否□
9、水质消毒设施运转情况是□否□
10、定期清洗消毒和水质检验(仅限二次供水单位填写) 是□否□
11、二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写) 是□否□
12、二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写) 是□否□
三、其它方面：
卫生监督协管员签字：、检查日期：年月日被检查单位陪同人签字：年月日。

医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人：负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。

□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人：法定代表人：负责人：地址：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3. 停止开展妇科诊疗活动。

□4. 停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见，请立即落实。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人：负责人地址：联系电话：水源类型：□地表水□地下水供水人口（万人）巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。

6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。

个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。

现有职业病人数（）人。

9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。

黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）被巡查单位：联系电话：地址：邮政编码：法定代表人（负责人）：职务记录表编号：检查时间：年月日时分至时分检查地点：公共场所类别：（七类22种）检查经营状态：□营业□关闭卫生许可证：□有□无有效期限为：年月日至年月日建立公共场所卫生管理制度：□是□否从业人数：人取得有效健康证人数：人安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□是□否卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：□是□否公共用具用品一客一换一消毒：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）□旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否浴室设置通风换气装置：□是□否□美容理发具有清洗消毒设施：□是□否设置通风换气装置：□是□否配置皮肤病人专用工具：□是□否□游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：□是□否设置红眼病检查岗；: □是□否游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格: □是□否游泳池水浑浊：□是□否游泳池水有漂浮物：□是□否□商场超市室内清洁整齐：□是□否室内空气有异味：□是□否卫生间有通风排气装置：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制。