下载文档原格式
头痛的临床诊断头部的痛敏结构1、对疼痛敏感的颅内结构：静脉窦以及引流到静脉窦的皮层静脉。
颅底部硬脑膜。
支配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和脑膜中动脉。
组成颅底动脉环的大动脉。
三叉、舌咽、迷走神经及其神经节。
颈2－3神经。
2、对疼痛敏感的颅外结构：头皮、皮下组织。
颅外动脉。
鼻腔和鼻旁的粘膜。
外耳和中耳。
牙。
面部和颈部肌肉。
脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛。
小脑幕下部（颅后凹）由舌咽、迷走神经和颈2－3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。
脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、软脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。
如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经活动障碍都可引起疼痛。
头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。
头痛头痛（headache）是临床上最常见的症状之一，据统计，约50％的神经科就诊病人都主诉头痛，约90％的健康人在一生中都曾有过头痛症状。
头痛是指以眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛，面部疼痛不包括在内。
一、病因1、颅内病变：如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起。
2、功能性或精神性疾病：如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛。
3、全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。
（1）发热：几乎所有伴有发热的全身或局部感染性疾病都能引起头痛，发热本身使代射加快，脑血流量增加，感染的毒素使颅内外血管扩张，都是造成头痛的原因。
在感染性疾病好转后数天内，头痛才逐渐消失。
（2）缺氧：动脉血氧张力降低可引起脑血流量反射性增加而产生头痛。
病例讨论浙二神外周刊（二十）病史简介患者：男，50岁，因“左侧肢体乏力伴疼痛进行性加重1月”，经门诊MRI等检查（图1），诊断为“右侧脑干胶质瘤”收入院。
图1. 术前头颅MRI示：右侧中脑病变，上方累及丘脑底部，下方累及桥脑，病变沿神经纤维束走行，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描未见病灶内强化，考虑低级别星形细胞瘤。
患者1月前无明显诱因下出现左侧肢体乏力，起初为左侧小腿，逐步发展至左下肢及左上肢，行走及持物不稳，伴左侧肢体疼痛并进行性加重，同时出现言语含糊，吐词不清，伴头胀不适，无恶心呕吐。
入院查体：生命体征平稳，神志清，急性病容。
神经系统检查：吐词不清，左侧鼻唇沟变浅，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力3-4级，右侧5级，肌张力无亢进，病理反射未引出。
入院后进一步行DTI检查，了解传导束与肿瘤的关系及受累情况。
显示右侧长束受到挤压，整体纤维束变得纤细，符合临床改变（图2）。
图2. 术前DTI显示：右侧长束受到挤压，整体纤维束变得纤细，符合临床改变。
诊疗经过针对该病人的治疗，手术无疑是首选的手段。
但鉴于肿瘤位于中脑为主，向上侵袭到丘脑，向下侵袭至桥脑，手术入路选择及术中传导束的保护等是关键。
科室术前讨论意见集中在以下几点。
1. 入路选择根据常规手术方法，一般的考虑可能会选择大家比较熟悉的颞下入路，通过抬起颞叶直接到达大脑脚的外侧方。
但经过仔细分析后，认为颞下入路并不适用于切除该患者的脑干肿瘤，原因有两点：①肿瘤沿大脑脚走行，最薄的位置位于前侧方。
如果从颞下入路进去，需要从侧方切开脑干，MRI显示侧方仍有正常的组织（图3），且很有可能是推移的传导束，所以经颞下入路从侧方切除肿瘤对脑干的影响较大，会导致严重功能障碍。
②该肿瘤向上部分侵犯丘脑下部（图4），部分位置偏高偏前，颞下入路很难暴露该部位肿瘤，可能会有明显的残留。
图3. 颞下入路和侧裂中脑入路的对比。
红色箭头代表颞下入路，该入路侧方切开脑干，对覆盖在上方的正常结构影响较大，会造成严重功能障碍；白色箭头代表侧裂中脑入路，该入路从前侧方肿瘤最浅处切开，沿长轴切除肿瘤，对脑干的影响最小。
额叶皮层对痛觉的感知与调控机制研究痛觉是人体的一种自我保护机制，当身体受到伤害或受到外界刺激时，神经末梢会向中枢神经系统传递信号，由大脑感知刺激，并引起相应的反应。
痛觉是非常主观的体验，不同的人对于同样的刺激可能会有不同的体验。
因此，如何研究痛觉对于我们了解人类感知与调控机制有着重要意义。
本文将重点讨论额叶皮层在痛觉感知与调控中的作用。
额叶皮层是大脑皮层的一部分，位于颞叶末端。
它担任着许多基础的认知功能，如感知、记忆和决策等。
在痛觉方面，额叶皮层的功能主要是将众多的外界信号加工成生物学意义，并将其传递至其他的神经系统中。
研究表明，痛觉信号主要通过众多的神经途径传递至额叶皮层，进而引起相应的反应。
这些反应可能表现为对于疼痛的分辨和识别、对于疼痛的情感体验以及对于疼痛的意识。
额叶皮层的一个重要功能就是将不同类型的疼痛信号加工成为一个综合的感知，包括无痛或轻微痛觉刺激、温度变化、机械性刺激等。
因此，我们可以清楚地感受到疼痛的类型、强度和在身体的位置。
除了对疼痛的感知，额叶皮层的另一个重要功能是对于疼痛的调控。
我们的大脑通过神经传递和生化反应来减轻或者消除疼痛。
这种调控过程涉及到多个神经途径和多个脑区之间的协调配合。
额叶皮层在这个过程中也扮演着至关重要的角色。
一方面，额叶皮层通过下丘脑-下肢体细胞外质随着半月核-前腹侧丘脑核-杏仁核等神经途径调节情感方面的痛觉反应。
也就是说，自身产生的痛觉可以通过额叶皮层进行情感调节。
在这个过程中，杏仁核是一个非常重要的组成部分，它可以通过从大脑皮层和下丘脑-下肢体细胞外质随着半月核获得信息，对于痛觉情感反应产生非常重要的影响。
另一方面，额叶皮层也可以通过向脊髓或者大脑皮层发送信号来调节疼痛的传递。
针灸、按摩和牵引都是基于调节疼痛传递而产生的的疗法，这些疗法都可以激活额叶皮层，进而通过神经途径影响疼痛传递，从而达到减缓或缓解疼痛的效果。
总体来看，额叶皮层的研究涉及到神经途径、神经元结构和神经活动等多方面内容。
长期头痛病因在颈椎作者：江晨来源：《健康博览》 2021年第2期文/ 江晨浙江大学医学院附属第一医院偶尔头痛，一般人总想着忍一忍就过去了。
但是，51 岁的芳姐遭遇的是生不如死的痛：“仿佛脑袋被压在石磨上磨”“一下下钻心地疼，每下都像被砍头”，她痛苦得几度轻生。
头痛得想轻生今年51 岁的芳姐是位职业养蜂人。
“最近这四五年，我头痛得更加厉害了！从后脑壳延伸到脖子，左眼眶到太阳穴突突跳地疼，止不住地流眼泪。
”芳姐说，她的头疼，是从11 年前生小女儿时落下的。
当时以为是产后“受风”，时不时头痛的她并没当回事。
随着年岁渐长，每到换季或是风一吹，芳姐头痛的毛病就愈发严重，疼痛总会毫无预兆地突然造访，这几年，她头痛发作的频次越来越高，从原来的一个月一两次到每天至少要发作一次，疼痛持续的时间也越来越久，轻则出汗、流泪；重则每一下都像被砍头、左眼像是被插了一把刀。
饱受疼痛折磨的她终日包裹着厚厚的头巾，不发作时觉得自己一切正常，一旦发病就痛不欲生。
尽管如此，十几年的头痛中，芳姐很少吃止疼药，她选择硬扛：“哪里痛就用手指按住，或者去睡觉。
”但是最近一年，她实在是扛不住了，“头痛得不想见任何人，村里有偏方说是喝童子尿治头痛，我想也没想就喝了，但还是不管用！”近一年间，由于头痛得忍不了，芳姐大剂量服用止疼片，但因为自己胡乱服药，甚至造成了胃出血、肝肾功能的异常。
走投无路的芳姐一度想结束自己的生命，幸好及时被家人发现。
芳姐的儿子决心带妈妈寻找最后的希望。
揪出罪魁祸首在浙江大学医学院附属第一医院疼痛科的诊室，看着眼前这位被头痛折磨得憔悴消瘦的女性，冯智英主任医师一边安抚情绪，一边告诉芳姐和家属，头痛病因复杂，可能是因为肿瘤、感染、脑血管病变、高血压等引起，也可能是眼压、颅内压等问题引起，或者是机制不清的丛集性头痛、偏头痛、紧张性头痛等等，只有找对病因才能对症治疗。
冯主任先为芳姐完善检查，在排除颅内占位、血管病变、心脏疾病等可能后，发现芳姐颈枕部压痛明显，眼眶顶部及太阳穴疼痛，考虑她为“颈源性头痛”。
