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颅外段颈动脉狭窄治疗指南（全文）颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。
一、流行病学资料脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。
在总死亡中所占比例,城市为20％ ,农村为19％。
25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33％,女性为38％[1]。
在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。
其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30％的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70％的患者2年卒中发生率可以高达26％[2]。
二、病理与病理生理㈠发病原因颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。
流行病学资料显示：90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10％包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等[3]。
1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。
按病变的不同发展阶段，斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。
(1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固醇。
同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。
(2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。
引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。
斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。
随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。
项痹病（颈椎病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病的患者。
一、项痹病（颈椎病）中医临床路径标准住院流程。
（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（ICD-10编码: M47.221+G55.2*）（二）诊断依据1．疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
2．疾病分期（1）急性期（2）缓解期（3）康复期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（颈椎病）诊疗方案”。
项痹病（颈椎病）临床常见证型：风寒痹阻证气滞血瘀证痰湿阻络证肝肾不足证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（颈椎病）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为项痹病（颈椎病）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤15天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合项痹病（颈椎病）（TCD编码: BGS000、ICD-10编码: M47.221+G55.2*）的患者。
2．门诊治疗疗效不佳者。
3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．有以下情况者不能进入本路径：（1）有手术指征者。
（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径＜0.75）。
（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
（4）曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）颈椎正侧位X线片。
（2）血常规、尿常规、大便常规。
（3）肝功能、肾功能、血糖、感染性疾病筛查。
（4）心电图。
（5）胸部X线。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、凝血四项、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。
颈部动脉狭窄临床路径一、颈部动脉狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。
主要诊断为颈动脉狭窄/闭塞。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床症状：TIA发作，脑梗塞，与脑缺血相关的头晕、视物模糊、黑朦等。
2.体征：颈动脉听诊区杂音及震颤等。
3. 血管彩色多普勒超声检查或CTA/MRA检查明确病变存在。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.手术：开放手术或介入腔内治疗。
2.手术方式：颈动脉腔内成形、支架植入术；颈动脉内膜剥脱成形术。
（四）标准住院日为不超过14天。
（五）进入路径标准。
1.诊断符合颈动脉狭窄/闭塞。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间以主要诊断为治疗目的，其它疾病的处理不影响主要诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院检查（1－3天）。
1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、颈动脉彩超。
2.根据患者病情选择：经颅多普勒、CTA、MRA、全脑血管造影、心脏彩超。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（八）术前准备（2-6天）。
1.麻醉方式：局麻、全麻。
2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。
3.术前三天，口服抗血小板药物。
4.术前充分评估心、肺、肾、脑功能，必要时相关科室会诊。
（九）术后处理（3-10天）。
1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。
2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
3.继续抗血小板治疗。
4.对症治疗。
（十）出院（7-10天）。
1.患者生命体征稳定，切口无感染迹象。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。
临床路径（23个专业346个病种）一、呼吸内科15个临床路径病种
二、消化内科15个临床路径病种：
四、心血管内科16个临床路径病种
六、肾内科10个临床路径病种
七、内分泌
10个临床路径病种
九、神经外科18个临床路径病种
十、骨科26个临床路径病种
卜一、泌尿外科12个临床路径病种
十二、胸外科16个临床路径病种
十三、心血管外科13个临床路径病种
十四、妇科5个临床路径病种
十五、产科10个临床路径病种
十七、小儿外科16个临床路径病种
十八、眼科13个临床路径病种
十九、耳鼻喉科15个临床路径病种
二十、口腔科16个临床路径病种
卜一、皮肤性病科11个临床路径病种
二十二、肿瘤科15个临床路径病种
二十三、精神科5个临床路径病种。
![神经内科临床路径[14个]](https://img.taocdn.com/s1/m/74818ec6a76e58fafbb00354.png)
神经内科临床路径目录1短暂性脑缺血发作临床路径22脑出血临床路径73吉兰-巴雷综合征临床路径124多发性硬化临床路径185癫痫临床路径236重症肌无力临床路径287病毒性脑炎临床路径338成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径439肌萎缩侧索硬化临床路径5110急性横贯性脊髓炎临床路径5811颈动脉狭窄临床路径6612颅内静脉窦血栓形成临床路径7113视神经脊髓炎临床路径7814亚急性脊髓联合变性临床路径84短暂性脑缺血发作临床路径（2009年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。
2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。
3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。
3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。
4.病因、危险因素、并发症的治疗。
5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。
病毒性脑炎临床路径（2010年版）一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.急性或亚急性起病，病前1–3周有/无病毒感染史。
2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗病毒治疗；2.糖皮质激素治疗；3.抗生素治疗；4.对症支持治疗。
（四）标准住院日。
重症或并发症严重者6–8周，轻症3–4周。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；（4）脑电图；（5）头颅CT/MRI；（6）脑脊液病原学检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤全项及相关免疫学检查；（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。
（七）选择用药。
1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用。
颈动脉狭窄临床路径（2010年版）一、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。
1.临床表现：无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现（主要表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。
2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。
1.颈动脉狭窄内科治疗。
2.颈动脉狭窄手术治疗。
3.颈动脉狭窄血管内治疗（CAS）。
（四）标准住院日为7–10日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合I C D-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。
2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。
（六）住院期间检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）X线胸片、心电图；（4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等；（2）超声心动图检查；（3）影像学检查：CTA、MRA或DSA、灌注CT或灌注MRI等。
颈动脉狭窄诊治指南（全文）概述1 指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。
2 流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。
脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。
在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。
3 颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。
动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。
颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。
4 定义01 无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。
