癫痫外科手术指征及手术方式选择

癫痫外科手术的麻醉管理相关问题解答癫痫是神经系统常见病和多发病，是一组由大脑神经元异常放电所致的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。

全世界约有5000万癫痫患者，至少有一半的患者在儿童或青少年时期发病。

流行病学资料显示，我国癫痫的人群/年发病率为50/10万～70/10万，患病率为7‰，据此估计我国有癫痫患者1000余万，每年新发癫痫患者65万～70万，其中活动性癫痫患者约为600万人。

70%的癫痫患者通过常规的一线抗癫痫药物治疗可获得满意疗效；约30%为难治性癫痫，而这一部分难治性癫痫患者可以通过各种外科手术方法进行治疗，可减少癫痫发作或完全控制癫痫发作。

癫痫手术一般采用全身麻醉，其优点是：确保患者舒适、安静；循环系统及呼吸系统监测完善，可控制颅内压；同时应用皮质EEG描记、诱发电位监测等能准确定位致痫灶和功能区，从而在切除致痫灶基础上保护患者的感觉、运动等功能。

另外，全身麻醉也适用于小儿癫痫麻醉患者。

对于颅内电极植入术、立体定向手术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术等创伤小、时间短的手术，可采用麻醉性监护（MAC）的局部麻醉技术。

另外，为最大限度地保护运动和语言功能，术中唤醒切除位于功能区的肿瘤或致痫灶已成为趋势。

1.癫痫外科手术特点（1）癫痫外科手术的目的和方法：通过切除致痫灶达到术后患者癫痫发作减少或停止的目的。

术中应注意最大限度地保护功能脑区不受损伤。

癫痫外科手术根据是否需要皮质脑电监测和电刺激分为皮质脑电监测十电刺激、仅需要皮质脑电监测和仅需要电刺激三种，主要手术方式包括：致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性海马切除术、胼胝体切开术、脑皮质切除术、大脑半球切除术、立体定向毁损术治疗癫痫、辅助性皮质热灼术、迷走神经刺激术、慢性小脑刺激术、慢性丘脑刺激术、经颅磁刺激术等。

手术并发症的发生及其产生的危害要远远低于因癫痫发作本身导致的不良后果。

（2）术中皮质脑电图监测（ECoG）和功能区定位对麻醉方式提出挑战。

目录第一章概述第一节指南编写的背景第二节指南编写的目的和应用注意事项第二章癫痫的诊断第一节癫痫的定义第二节癫痫的分类第三节癫痫的诊断原则和方法第四节癫痫的鉴别诊断第五节癫痫的病因诊断第六节癫痫诊断中应注意的一些问题第三章癫痫的药物治疗第一节现状和总体评估第二节抗癫痫药物介绍第三节癫痫的药物治疗第四节循证依据和推荐等级第四章癫痫的外科治疗第一节开展癫痫外科治疗的条件要求与建议第二节癫痫外科的手术适应证第三节癫痫外科的术前综合评估第四节癫痫外科的手术方式选择及相关问题第五节癫痫外科手术后的综合治疗与评估第五章脑电图的应用和结果判定第一节脑电图在癫痫领域中的应用第二节脑电图设备和技术的要求第三节脑电图的导联设置第四节脑电图描记程序第五节脑电图的分析第六节癫痫样放电与癫痫发作和癫痫综合症第七节脑电图判读标准第八节新生儿脑电图特征的描述第六章癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略第一节癫痫持续状态第二节儿童癫痫的特点第三节女性与癫痫第四节老年人与癫痫第五节癫痫患者的认知障碍第六节癫痫患者的精神行为障碍第七章癫痫的预后第一节首次发作后复发的危险性第一节治疗对预后的影响第二节癫痫综合征的预后第八章癫痫伴随的社会心理问题第一节心理评估第二节癫痫患者生活质量的概述第三节癫痫患者的学习、就业建议第三节癫痫患者日常生活的健康指导第四节癫痫患者的随访第六节癫痫患者的护理第九章中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则(供参阅)附录1. 癫痫发作的分类方案（ILAE，1981年）2. 癫痫和癫痫综合征的分类（ILAE分类和名词委员会推荐，1989年）3. 癫痫发作类型和反射性发作的诱发性刺激（ILAE - Engel, 2001）4. 癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 (2001，Engel)5. 描述发作症状的术语（ILAE， 2001）第一章概述第一节指南编写的背景现代医学已经证实，癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。

中国癫痫临床诊疗指南完整版癫痫是一种常见的神经系统疾病，影响着众多患者的生活质量。

为了规范癫痫的临床诊疗，提高诊疗水平，保障患者的健康，特制定本指南。

一、癫痫的定义与分类癫痫是一种由于大脑神经元异常放电导致的短暂性脑功能障碍。

其发作形式多样，可表现为意识丧失、抽搐、感觉异常、行为异常等。

根据发作的起始部位和临床表现，癫痫可分为部分性发作（包括单纯部分性发作和复杂部分性发作）和全面性发作（包括失神发作、强直阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作等）。

此外，还有一些特殊类型的癫痫，如癫痫持续状态等。

二、癫痫的诊断1、病史采集详细的病史采集对于癫痫的诊断至关重要。

包括发作的症状、频率、诱因、发作前后的情况等。

同时，还要了解患者的出生史、家族史、既往病史等。

2、脑电图检查脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。

发作间期脑电图可能正常，但发作期脑电图常有典型的癫痫样放电。

3、影像学检查头颅 CT、MRI 等影像学检查有助于发现脑部的结构性病变，如脑肿瘤、脑血管畸形、脑外伤后遗症等，这些病变可能是癫痫的病因。

4、实验室检查包括血常规、血生化、甲状腺功能等检查，以排除其他可能导致类似症状的疾病。

三、癫痫的治疗1、药物治疗（1）治疗原则根据癫痫发作类型和综合征选择合适的抗癫痫药物。

尽量单药治疗，如单药治疗无效，可考虑合理的联合用药。

（2）常用抗癫痫药物如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

（3）药物治疗的注意事项遵医嘱按时服药，避免漏服或自行增减药量。

定期复查脑电图、血常规、肝肾功能等，监测药物的不良反应。

2、手术治疗对于药物治疗无效、脑部有明确致痫灶的患者，可考虑手术治疗。

手术方式包括癫痫灶切除术、脑深部电刺激术等。

3、神经调控治疗如生酮饮食、迷走神经刺激术等，可作为辅助治疗手段。

四、癫痫患者的日常管理1、生活方式调整保持规律的作息时间，避免过度劳累、睡眠不足、饮酒、吸烟等。

2、心理支持癫痫患者常因疾病而产生焦虑、抑郁等心理问题，需要给予心理支持和疏导。

外伤性癫痫的临床特征分析及手术治疗（论文节选）【摘要】目的总结外伤性癫痫的临床特征及手术效果。

方法对病人进行神经学检查及EEG、CT、MRI及ECT检查，确定致痫灶后手术治疗，手术中行皮层及深部脑电监测。

结果外伤性癫痫病人32例，年龄10至45岁。

临床主要表现有全身强直痉挛性发作、部分性发作、精神运动发作、失神发作。

头皮脑电图显示32例病人中30例患者有与损伤部位或对冲部位相符的恒定局限性高波幅尖波、棘波和棘慢波。

所有病人均在皮层及深部脑电监测下切除病灶。

术后15例已完全停止发作，16例已明显好转，1例无明显改变。

结论外伤性癫痫的临床特点包括局灶性发作多见，癫痫发作形式多样和致痫灶在影像学改变附近。

手术切除病灶能获良好效果。

外伤性癫痫是颅脑损伤最严重的并发症之一，重型颅脑损伤癫痫的发生率高达3 O％，而其中相当一部分是药物无法控制的，需要手术治疗。

本文回顾性总结我院2001年5月至2003年5月手术治疗的32例外伤性癫痫病人的临床资料，并结合相关文献进行分析。

1临床资料1．1 一般资料男性20例，女性12例，年龄10-45岁，平均26岁，病程3-32年。

伤情类型：11例系开放性颅脑损伤行脑清创术；9例脑挫裂伤伴血肿行开颅血肿清除术，其中4例行去骨瓣减压术；3例因凹陷性骨折行碎骨片摘除术；另外9例非开颅患者因挫裂伤行保守治疗。

轻型颅脑损伤6例，占18．8％(6／32)；中型颅脑损伤12例，占37．5％(12／32)；重型颅脑损伤14例，占43．8％(1 4／32)。

开放性颅脑损伤l1例，占34．4％(11／32)；闭合性颅脑损伤21例，占65．6％(21／32)。

手术23例，占71．9％(23／32)。

按1981年国际抗癫痫联盟分类，以全身强直痉挛性发作为主7例，以部分性发作为主22例，其中9例常由部分性发作至全身强直痉挛性发作，以失神发作为主2例，以精神运动发作为主1例。

32例病人中有14例在以一种发作形式为主的情况下，间断表现出另外一种发作形式。

癫痫病人的麻醉不包括脑肿瘤、脑血管畸形及由于脑外伤引起的癫痫。

1.术前评估：(1)长期使用抗癫痫药物如苯巴比妥和苯妥英钠，多数是肝代谢酶促进剂，由此可能产生副作用如困倦、眩晕、复视、共济失调、眼球震颤等，有时在麻醉前未被发觉而麻醉手术后由于肝脏代谢功能减退，上述病症充分显示，尤其对已有肝功能不全的病人不利。

(2)这类病人可能存在骨髓抑制，应术前查全血象，并予以纠正治疗。

(3)机体对某些吸入麻醉药(甲氧氟烷、氟烷)的摄取增强，同时药物代谢显著减慢，严重者可能出现肝小叶中心坏死、急性黄色肝萎缩、中毒性肝炎，足以致死，应注意保护肝功能。

(4)合并存在的疾患：特别是由于获得性因素而发生的病症性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同病症，其中有罕见综合征，影响麻醉的管理，例如：①结节硬化症占婴儿期癫痫的33%，其基因频率占1/30000，常可伴有心脏节律障碍，心室瘤(癫痫病人中成人18%，儿童58%)，肾功能障碍，脑栓塞，肺功能障碍，肝、脑以及主动脉的动脉瘤，使麻醉的危险性增加。

②多发性神经纤维瘤往往并发中枢神经肿瘤(66%)，由此而引起呼吸功能受损，这种病人20%合并心肺纤维化、肺泡炎、内脏肥大、嗜铬细胞瘤以及神经肌肉等疾病。

③多倍体内分泌腺瘤病包括肾上腺皮质增生、胰岛瘤、伴高降钙素血症的甲状腺髓状瘤、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺瘤，偶尔可有三倍体的内分泌腺瘤。

④Tervell和Langen-Nielsen综合征耳聋、小红细胞低血色素贫血、QT间期延长及癫痫发作。

⑤猝死综合征癫痫病人在没有心脏病先兆突然意外死亡，这种非预期死亡的发生率高于正常人群5倍，推测原因可能由于癫痫病人大发作时出现的心律失常多为室颤，其发生机理是继发于癫痫发作时的自主神经搏动，由此应高度警觉。

⑥低血糖和高血糖发生低血糖时有1/3癫痫病人出现灶性颞叶改变，脑电图显示灶性峰值和慢波波形活动。

发作时的高血糖本身被认为是防止脑缺血的自我保护机制。

(5)硫喷妥钠试验以每30秒静脉注射25mg硫喷妥钠逐渐追加直至病人角膜反射消失，这时的脑电图改变正常处应出现β波。

癫痫病的4种常用治疗方法随着癫痫病发率的日益增高，癫痫治疗方法已经成为人们关注的焦点。

癫痫疾病对于患者的健康有很大的危害，因此我们一定要及时的治疗，做好日常护理，这是保证患者的健康关键，下面我们一起看看癫痫的治疗方法介绍。

一、神经调控治疗：为新型的癫痫疾病治疗方法，该技术通过对大脑异电状态的调节，改善大脑代谢条件和植物神经功能，进而改变人体内的环境，抑制大脑神经元异常放电。

该疗法减少了药物治疗的毒副作用，避免了手术过程中的风险。

二、迷走神经刺激术：在患者左侧上胸部的皮下植入类似于起搏器的一个刺激器，用导线把刺激器与左侧迷走神经连接在一起。

对合适病例可减少病症的发作，但大多数不能将癫痫病发作完全清除。

三、药物维持治疗：为主要的癫痫疾病治疗方法。

在病症确诊后，患者应在医生指导下马上服药，来控制病症发作。

根据不同疾病类型，要选取相应的药物治疗。

由于癫痫病症治疗期较长，所以患者应坚持长期合理用药，切记不可随便停药。

根据癫痫发作类型选择安全、有效、价廉和易购的药物：①大发作选用苯巴比妥90-300mg/d。

丙戊酸钠 0.6-1.2/d,卡马西平600-1200mg/d等。

②复杂部分性发作：苯妥英钠 0.2-0.6/d,卡马西平0.2-1.2/d。

③失神发作:氯硝安定5-25mg/d,安定7.5-40 mg/d。

④癫痫持续状态:首选安定 10-20mg/次静注。

四、饮食护理治疗：饮食治疗癫痫主要为生酮饮食疗法。

通过实行脂肪含量比例高、蛋白质及碳水化合物含量比例低的饮食方法，在体内形成酮体，模拟身体饥饿反应，进行病症治疗。

主要用于药物难以控制病症的患者，必须在医生指导下进行。

1.癫痫病人应避免食用诱发癫痫的食物羊肉、狗肉、雄鸡、野鸭、鲤鱼等“发物”均不宜多食用;烈酒、浓茶、咖啡应绝对禁止;胡椒、辣椒、芥末、大葱、大蒜等辛辣调味品也应适当限量。

癫痫严重发作或频繁发作期闹，会使神经兴奋性增高，容易发生碱中毒或血钙降低，所以应该补充锌钙丰富的食物，钙能镇静中枢神经系统、抑制神经细胞的兴奋性。

1.目的规范癫痫病灶切除术，保证手术操作的规范性和统一性，确保医疗安全。

2.范围开展此技术的所有医务人员。

3. 定义（无）4.标准4.1适应症4.1.1药物难治性癫痫：一般认为药物难治性癫痫应该具有以下特征:即使经过合理应用目前的抗癫痫药物,且药物浓度在有效范围内,仍不能控制发作且影响日常生活工作和学习者。

4.1.2 继发性癫：适合外科治疗的继发性癫痫主要是指:应用现代诊断检查技术可以发现引起癫痫发作的病灶,针对该病灶的手术不至于产生严重神经功能障碍者。

导致癫痫发作的病灶可以是多种多样的,包括外伤性瘢痕,肿瘤,血管性病变等。

4.2禁忌征4.2.1 两侧颞叶病变,痫性放电两侧差别不大者。

4.2.2 经长期痫性发作患儿智力低下严重或需要辅助生活,估计难以恢复自理生活能力。

4.2.3 超出颞叶范用的广泛性弥散性痫灶病变。

4.3术前准备4.3.1术前定位：定位方法包括:病史,脑电图(包括头皮脑电图,视频脑电图,蝶骨嵴电极,深部电极)MRI，PET，MRS 等,各种检查从其不同的角度为癫痫定位提供依据。

综合应用这些手段,将大大提高术前定位的准确性和定位的阳性率。

4.3.2实验室及影像学检查：血常规、血型，尿常规；肝肾功能、血电解质、血糖；凝血功能及血小板检查；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸部X线片等；术前备血。

4.3.3预防性抗菌药物选择与使用时机：4.3.3.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

4.3.3.2预防感染用药时间为术前30分钟及术中3小时。

4.3.3.3根据手术后引流时间，及病情变化延长应用抗生素时间。

4.4手术操作：4.4.1手术切口设计：病人仰卧于手术台上,使用 Mayfield头架固定头部。

有两个固定方式:(1)前额单针,对侧双针;(2)一针置于乳突上,一针置于前额,一针置于发际内。

头部转至少45度,并使用垫肩。