药害事件案例分析之--齐二药事件[优质ppt]
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齐二药事件事件简介:2006年4月底,广东中山三院传染病科先后发现多例急性肾功能衰竭,于是,院方立即组织多学科的专家会诊,结果发现,所有出现不良反应的患者,都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。
这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。
省药监局稽查分局立即对涉案的药品进行了控制,并且进行抽样送药检所检验。
省药检所的工作人员连夜对齐药二厂这一批次的样品进行检测分析。
省药检所所长谢志洁说,在厂家提供的处方配比里,有两种辅料是用量最大的,一个是丙二醇,一个是聚乙二醇四百。
丙二醇是注射剂里经常用的辅料,聚乙二醇四百则比较少用。
因此集中排查聚乙二醇四百的毒性。
可是,经过五天五夜排查,没有发现证明聚乙二醇四百有毒性的东西。
经过相关人员的努力下,终于找到了聚乙二醇四百可能降解的产物里有二甘醇,这个二甘醇是能带来肾毒性的。
聚乙二醇四百在降解过程中会产生微量的二甘醇,但是,二甘醇在注射液中的含量不应该高于聚乙二醇四百的含量,然而经检测,这批注射液二甘醇的含量却高于聚乙二醇四百,这一发现为最终找到原因打开了突破口。
“这个时候我们就怀疑它可能用二甘醇代替了丙二醇。
”通过进一步的红外光谱仪观测分析,广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇,导致患者急性肾衰竭死亡。
国家食品药品监督管理局发出紧急通知,封杀齐二药生产的所有药品。
经药监部门调查确认,齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素”注射液里的工业“二甘醇”来自江苏省泰兴市失河镇一个叫王桂平的人。
目前王桂平已经被刑事拘留,他承认了销售假冒丙二醇给齐齐哈尔第二制药有限公司的事实。
事件后果:医院在不知情的情况下购进此类不合格的亮菌甲素,使得患者出现不良反应,以至于失去生命,国家食品药品监督管理局不得不紧急封杀齐二药生产的所有药品。
此事件造成9人死亡,给社会家庭带来沉痛打击,更是一场严重的用药事故。
事件分析:药品原料提供商王桂平:没有按照规定,提供假冒伪劣的原材料属于假药范围,违反了《药品管理法》的相关规定。
齐二药事件事件简介:2006年4月底,广东中山三院传染病科先后发现多例急性肾功能衰竭,于是,院方立即组织多学科的专家会诊,结果发现,所有出现不良反应的患者,都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。
这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。
省药监局稽查分局立即对涉案的药品进行了控制,并且进行抽样送药检所检验。
省药检所的工作人员连夜对齐药二厂这一批次的样品进行检测分析。
省药检所所长谢志洁说,在厂家提供的处方配比里,有两种辅料是用量最大的,一个是丙二醇,一个是聚乙二醇四百。
丙二醇是注射剂里经常用的辅料,聚乙二醇四百则比较少用。
因此集中排查聚乙二醇四百的毒性。
可是,经过五天五夜排查,没有发现证明聚乙二醇四百有毒性的东西。
经过相关人员的努力下,终于找到了聚乙二醇四百可能降解的产物里有二甘醇,这个二甘醇是能带来肾毒性的。
聚乙二醇四百在降解过程中会产生微量的二甘醇,但是,二甘醇在注射液中的含量不应该高于聚乙二醇四百的含量,然而经检测,这批注射液二甘醇的含量却高于聚乙二醇四百,这一发现为最终找到原因打开了突破口。
“这个时候我们就怀疑它可能用二甘醇代替了丙二醇。
”通过进一步的红外光谱仪观测分析,广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇,导致患者急性肾衰竭死亡。
国家食品药品监督管理局发出紧急通知,封杀齐二药生产的所有药品。
经药监部门调查确认,齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素”注射液里的工业“二甘醇”来自江苏省泰兴市失河镇一个叫王桂平的人。
目前王桂平已经被刑事拘留,他承认了销售假冒丙二醇给齐齐哈尔第二制药有限公司的事实。
事件后果:医院在不知情的情况下购进此类不合格的亮菌甲素,使得患者出现不良反应,以至于失去生命,国家食品药品监督管理局不得不紧急封杀齐二药生产的所有药品。
此事件造成9人死亡,给社会家庭带来沉痛打击,更是一场严重的用药事故。
事件分析:药品原料提供商王桂平:没有按照规定,提供假冒伪劣的原材料属于假药范围,违反了《药品管理法》的相关规定。