脓毒症脓毒性休克

JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准脓毒症 / 全身性感染Sepsis是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征;2011 年占全美住院费用的 %200 亿美元;目前,脓毒症的发病率仍在升高,成为世界范围内死亡和病危的主要原因;患者即使存活下来,也会存在长期的生理、心理及认知障碍,对医疗卫生和社会有重要影响;近期,脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表,大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克Septic shock的定义和临床标准;1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后,仍持续存在脓毒血症性低血压;脓毒症不是一种特定的疾病,而是一组综合征,目前没有明确的临床诊断标准;对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后,故可准确量化的诊断标准尤为重要,可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据;脓毒症的定义脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍;这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性,超出感染本身的可能致死性,以及及时诊断的必要性;正如后面所提到的,当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率;因此,及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要;全身炎症反应综合征SIRS非特异性诊断标准如发热或白细胞增多仍有助于一般感染的诊断;可与感染的某些特异性表现如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎共同提示最可能的感染部位及病原;脓毒症可引起器官功能障碍,提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂;所谓「重症脓毒症」就显得多余了;脓毒症的诊断标准器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分见表在基线水平上升高≥ 2 分;对于无基础器官功能障碍的患者,SOFA 的基线为 0 分;对于可疑感染的住院患者而言,SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为 10%;即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化,这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性;通过床旁 qSOFA 评分即出现神志改变,收缩压≤ 100 mmHg,或呼吸频率≥ 22 次 / 分能够迅速鉴别重症患者;表 1. SOFA 评分Sequential Sepsis-Related Organ Failure AssessmentScore脓毒性休克的定义脓毒性休克实际上是包含于脓毒症的范畴,可出现严重的循环障碍及细胞 / 代谢异常,病死率显着增加;2001 年专家组将脓毒性休克定义为「急性循环衰竭状态」;与单纯的脓毒症相比,脓毒性休克病情更为严重,死亡风险更高;脓毒性休克的诊断标准诊断标准为在明确诊断脓毒症的基础上,伴有持续性低血压,在充分补充血容量的基础上,仍需要升压药物以维持平均动脉压≥ 65 mmHg 且血清乳酸水平 >2 mmol/L 18 mg/dL;根据这一标准,脓毒性休克的住院病死率超过 40%;图 1. 脓毒症和脓毒性休克诊断流程小结专家组还支持近期发表的通俗定义,即「脓毒症是感染引发的机体对自身组织和器官造成损害而导致的危及生命的情况」,这一概念与上述定义相符;如未能及时发现和治疗脓毒症,该病可导致死亡;事实上,尽管在疫苗、抗生素以及急性处理等方面取得了长足进步,脓毒症仍然是感染导致死亡的主要原因;建议采取更加广泛的教育行动以帮助公众更好的了解这一致死性疾病;最新的定义及诊断标准将替代以往的定义,为流行病学研究和临床试验的一致性提供更好的依据,帮助早期诊断和管理脓毒症患者;。

脓毒症与脓毒性休克的早期识别与救治脓毒症可谓是令人胆颤心惊，它是目前世界范围内感染致死的最主要的原因。

全世界每年有近600万人因为脓毒症而失去生命，其中约65%的脓毒症恶化为脓毒性休克，同时住进icu接受治疗的约占10%，脓毒症的病死率更是高达50%。

脓毒症主要是指人体内的宿主细胞对于感染产生的失控过度反应，并且这种过度反应能够严重威胁到生命的各项器官功能障碍。

值得注意的是，脓毒症所引起的器官障碍，可以是任何部位的感染引起。

生活中病例较为常见的有呼吸系统、泌尿系统以及皮肤蜂窝组织炎和脑膜炎等系列的感染。

而脓毒症休克是脓毒症的一个类型，主要是由于重度感染脓毒症导致循环系统衰竭和细胞代谢功能异常。

因此，在日常生活中我们要注重对于脓毒症的早期识别，通过早期及时的液体治疗或复苏以及一些必要的血管活性药物的投入使用，可以积极的应对脓毒症和脓毒症休克。

那么，如何早起识别脓毒症并且及时进行救治呢？一、脓毒症与脓毒症休克的早期识别感染脓毒症后会引发起全身炎症反应综合症，通俗的来讲，就是各种各样的细菌和真菌在进入人体并且攻破人体的免疫系统后，大肆的对人体各个器官脏器进行攻击，从而引发一些较为严重的炎症风暴，最终导致患者出现感染性休克和多脏器功能衰竭的症状。

近几年流行的新冠肺炎病毒在入侵人体后就有可能会引起淋巴细胞降低、多功能脏器受累等症状，最终导致患者出现脓毒症的感染症状。

脓毒症休克则是由于脓毒症引发的循环细胞或者代谢异常，从而达到重症感染并且造成病死率增加的一种临床状态。

由于从脓毒症发展直至脓毒性休克有时只需要短短的二十四小时左右，因此严重脓毒症和脓毒性休克的患者在进入ICU以后最佳治疗时间被耽误，治疗率和病死率极其高，因此，早期识别是脓毒症和脓毒症休克抢救成功的关键所在。

首先，脓毒症早期所表现的典型三联症为心跳过速、呼吸加快、发热或者体温不会上升，但并不具有特异性。

近些年来，医学专家也致力于寻找出各种生物标记，要用于来进行脓毒症的早期诊断与分级，以便于患者更好的早期识别脓毒症，积极进行治疗。

第三章细菌感染第十三节脓毒症及脓毒症休克学习要求：了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。

建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。

脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。

SIRS是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表1）。

脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细胞升高等。

细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。

严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)。

脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。

是由微生物及其毒素等产物直接或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。

链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。

目前，临床文献越来越多地以SIRS取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。

表1 SIRS的诊断诊断依据1.体温>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或过度通气,或PaCO2<32mmHg4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细胞>10% 。

脓毒症与脓毒性休克脓毒症综合征是一个具有不同预后的临床连续体。

脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率高。

作为对一种激发剂的反应，免疫系统的促炎和抗炎与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活相一致，这些细胞通过病原体识别受体与内皮细胞相互作用，从而产生细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮作为这种反应的主要部位，内皮细胞不仅受到微血管损伤，而且激活凝血和补体级联，进一步加重血管损伤，导致毛细血管渗漏。

这一系列事件导致了脓毒症的临床症状和体征，以及从脓毒症到脓毒症性休克的进展。

平衡促炎反应以消除入侵微生物的能力与控制整个炎症级联的抗炎信号的能力最终决定了患者的发病率和/或死亡率。

明智和早期使用抗菌药物、脓毒症集束化诊疗以及早期目标导向治疗对脓毒症相关死亡率有显著和积极的影响。

然而，早期识别仍是脓毒症治疗和管理的最佳治疗手段。

病因学2009年欧洲重症监护感染率（EPIC II研究）确定，革兰氏阴性细菌感染是脓毒症综合征最常见的病因，其发病率远远超过其他病因，其次是革兰氏阳性感染，占47％。

后者的患病率增加可能归因于更具侵入性的操作的执行以及医院感染的发生率增加。

患者中分离出的主要微生物包括金黄色葡萄球菌（20％），假单胞菌（20％）和大肠杆菌（16％）。

感染的主要部位包括呼吸道（42％），血液（21％）和泌尿生殖道（10％）。

在了解超过三分之一的患者从未培养阳性培养物的情况下，需要评估这些数据。

大型荟萃分析说明了细菌菌株和感染部位对死亡率的影响，在这项研究中，革兰氏阴性感染总体上与更高的死亡率有关。

然而，不动杆菌革兰氏阳性菌血症或葡萄球菌引起的肺炎的死亡率为40％，假单胞菌肺炎的死亡率最高，为70％。

由耐多药细菌菌株（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的肠球菌（VRE）引起的脓毒症综合征正在上升，目前的发病率高达25％；病毒和寄生虫引起的病例要少得多，在2％至4％的病例中被发现。

流行病学每年，脓毒症发病率几乎增加了9％。

严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后研究严重脓毒症和脓毒性休克是临床上常见的危重疾病，其发病率逐年增加，治疗难度大，病死率高。

对于这两种疾病，正确的急诊治疗和预后评估至关重要。

本文将就严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点、急诊治疗及预后研究做一综述。

1. 临床表现严重脓毒症和脓毒性休克起病急骤，常常表现为高热或低体温，心率增快，血压下降，皮肤苍白或其它病理性皮肤改变，中枢神经系统症状明显，如头痛、意识障碍等。

还可出现呼吸困难、胃肠道症状等。

在严重脓毒症和脓毒性休克的早期，病情表现并不典型，易被忽视或诊断错误，导致延误治疗。

2. 实验室检查实验室检查是严重脓毒症和脓毒性休克诊断的重要依据。

病人血象常呈白细胞增多或减少，分类移位，中性粒细胞毒颗粒减少或缺失。

C反应蛋白、降钙素原和降钙素原前体等炎症标志物明显升高。

还可出现凝血功能障碍，D-二聚体升高，血浆凝血酶原时间延长等。

3. 病原学检查病原学检查对于明确病原体及药敏信息十分重要。

血培养是首选检查方法，也可行痰培养、尿培养等。

4. 影像学检查有些病人发病部位不明确，需要行X线、CT、MRI等影像学检查，以明确病变部位和范围。

二、急诊治疗1. 早期液体复苏早期的快速有效的血管外液体复苏对于严重脓毒症和脓毒性休克患者的存活十分重要。

通常使用晶体液进行复苏，必要时可使用胶体液。

液体治疗是维持患者循环稳定的基础。

2. 抗生素治疗严重脓毒症和脓毒性休克的患者应尽早使用广谱抗生素，根据病原学检查结果及时调整抗生素种类和用药剂量。

3. 循环支持包括血管活性药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、去甲肾上腺素受体阻滞剂等。

4. 抗凝治疗部分患者因凝血功能异常，需要使用抗凝药物。

三、预后研究严重脓毒症和脓毒性休克的预后受到多种因素的影响，包括病情严重程度、年龄、基础疾病等。

近年来，一些研究对于严重脓毒症和脓毒性休克的预后评估进行了探讨，提供了一些有益的信息。

1. 临床评估临床评分系统是对患者病情严重度进行评估的一种方法，目前广泛应用的有APACHE Ⅱ、SOFA等评分系统。

脓毒症和脓毒性休克的治疗一、早期液体复苏在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官出现低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施。

有证据表明，早期液体复苏有助于改善脓毒症休克患者的预后，一旦确定有组织灌注不足即应实施复苏，而非延迟到患者入住ICU后实施。

在进行初期复苏的最初6h内，脓毒症治疗指南也提出脓毒症早期目标指导性治疗（EGDT）策略，包括以下所有方面：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

同时提出拯救脓毒症患者行动集束化治疗的策略（如表-1）。

表-1 拯救脓毒症患者行动集束化治疗*指南中的定量复苏目标为CVP≥8mmHg，Scvo2≥70%及血乳酸水平恢复正常进行液体复苏，必然会面对液体种类的选择，目前推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏，避免使用羟乙基淀粉（HES）对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏。

与晶体液相比，应用胶体液无任何明显优势，考虑到胶体液相关的费用，对严重脓毒症及脓毒性休克患者的早期复苏更推荐应用晶体液。

对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按30ml/kg的剂量输注晶体液。

对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体。

当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白。

那么，液体复苏到何种程度，该如何判断呢？目前指南推荐，进行液体复苏，应持续补液直至动态指标（如脉压、每搏输出量变化）或静态指标（如动脉压、心率）评估提示患者的血流动力学得到改善。

近年来，评估患者对补液反应性的动态检测在ICU病房非常普遍，如，被动直腿抬高试验（PLR）、超声评估下腔静脉的变异率等。

二、控制感染（一）获取生物学证据尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本，进行细菌/真菌培养，标本包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等标本，培养结果有助于进行针对性的使用抗生素治疗。