脓毒性休克的液体复苏治疗

2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。

每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。

与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。

拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。

本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。

本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。

具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。

2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。

4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。

5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。

6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。

7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。

同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。

脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。

二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。

急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。

非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。

四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。

休克病例：脓毒性护理方案介绍本文档旨在提供一份关于脓毒性休克病例的护理方案。

脓毒性休克是一种严重且高风险的情况，需要迅速而有效的护理干预。

目标- 早期识别和干预脓毒性休克病例，以减少病情恶化和死亡风险。

- 提供简明的护理方案，避免法律复杂性并发挥LML的专业优势。

- 不引用无法确认的内容，确保文档的准确性和可信度。

护理方案1. 早期识别与干预：- 注意患者的症状和体征，如高热、心动过速、低血压等。

- 快速进行全面评估，包括生命体征、血液检查等。

- 立即建立静脉通路，开始液体复苏。

2. 液体复苏：- 快速输入晶体液体，如生理盐水或平衡盐溶液。

- 根据患者的液体需求进行个体化的液体管理。

- 监测血压、心率和尿量等指标，调整液体复苏方案。

3. 抗感染治疗：- 根据患者的感染部位和病原体选择适当的抗生素。

- 注意抗生素的给药途径、剂量和频率。

- 监测患者的体温和感染指标，评估抗感染治疗效果。

4. 血流动力支持：- 根据患者的心功能和血压状况，考虑使用血管活性药物。

- 监测血压、心率和中心静脉压等指标，调整血流动力支持方案。

5. 重症监护：- 将患者转入重症监护室进行密切观察和有针对性的治疗。

- 监测患者的生命体征、血气分析和器官功能等指标。

- 进行合理的液体管理和药物治疗，以保持患者的稳定状况。

结论脓毒性休克是一种严重的疾病，需要快速而有效的护理干预。

本文档提供了简明的护理方案，旨在帮助护理人员早期识别和干预脓毒性休克病例，以提高治疗效果和患者生存率。

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。

这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。

从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。

第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。

这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。

这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。

它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。

在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。

在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。

在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。

自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。

因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。

它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。

最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。

最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。

此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。

EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。

护理实践：脓毒性休克的处理1. 脓毒性休克简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，由细菌感染引起。

它会导致全身性炎症反应，并引发多器官功能障碍。

脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。

2. 护理干预策略2.1 快速识别和评估护理人员应迅速识别脓毒性休克的症状和体征，并对患者进行全面评估。

这包括监测生命体征、评估意识状态、观察皮肤颜色和温度、检查血压和心率等。

通过及时评估，可以确定患者的病情严重程度，并采取相应的护理措施。

2.2 提供有效的液体复苏脓毒性休克患者常常存在低血容量和循环血量不足的情况。

护理人员应根据患者的体重、血压和尿量等指标，制定合理的液体复苏方案。

常用的液体包括晶体液和胶体液，可以通过静脉输液途径进行补充。

2.3 控制感染源和使用抗生素脓毒性休克的病因是细菌感染，因此护理人员应积极控制感染源。

这包括清创、引流感染灶、正确使用抗生素等。

护理人员应遵循感染控制的相关指南，以减少感染的风险。

2.4 支持器官功能脓毒性休克可能导致多器官功能障碍，护理人员应积极监测和支持患者的器官功能。

这包括监测呼吸功能、维持氧合、支持心脏功能、维持肾功能等。

根据患者的具体情况，可以采取相应的护理干预措施。

2.5 提供心理支持和教育脓毒性休克对患者和家属来说是一次严重的生命威胁，护理人员应提供心理支持和教育。

这包括解释疾病的病因和治疗过程，提供情绪支持，帮助患者和家属应对病情和治疗。

3. 结论脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。

护理人员应快速识别和评估，提供有效的液体复苏，控制感染源和使用抗生素，支持器官功能，并提供心理支持和教育。

这些护理干预策略有助于提高患者的疾病预后和生存率。

脓毒性休克的诊断与治疗研究进展脓毒性休克是一种严重的感染并发症，常常导致多器官功能衰竭和死亡。

本文将对脓毒性休克的诊断和治疗的研究进展进行综述。

在脓毒性休克的诊断方面，目前主要采用的是全身炎症反应综合征（SIRS）准则和感染性休克定义标准。

SIRS准则包括体温升高或降低、心率加快、呼吸频率增加和白细胞计数异常等指标。

感染性休克定义标准在SIRS准则的基础上增加了明确的感染源和持续的低血压等要素。

这些诊断标准能够帮助医生判断患者是否患有脓毒性休克，但对于早期诊断仍然存在一定的限制。

近年来，许多研究致力于寻找早期诊断脓毒性休克的新方法。

其中包括细胞因子、炎性标志物、生物标记物和基因表达谱等方面的研究。

这些研究有助于提高脓毒性休克的早期诊断准确性，从而能够更早地开始治疗。

在脓毒性休克的治疗方面，早期识别和治疗感染是至关重要的。

感染源控制包括清创、引流和抗菌治疗等措施。

在抗菌治疗方面，应根据感染的病原体和耐药性进行合理选择。

补液和血管活性药物是脓毒性休克的主要治疗手段。

早期、充分和个体化的液体复苏对于维持循环功能和氧输送至关重要。

血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等可增加心输出量，维持血压稳定。

近年来，血浆交换疗法在治疗脓毒性休克方面也取得了一定的进展。

血浆交换可清除体内的炎症介质和毒素，减轻炎症反应，改善微循环和细胞氧代谢，有助于纠正脓毒性休克的器官功能障碍。

一些新的治疗方法也在研究中。

如抗炎治疗、免疫调节剂和细胞治疗等。

这些新的治疗方法对于缓解炎症反应、改善器官功能以及预防多器官功能衰竭等方面有较好的疗效，但还需要更多的临床研究来验证其安全性和有效性。

脓毒性休克的诊断和治疗在近年来取得了一定的研究进展。

通过早期诊断和积极治疗，能够提高患者的生存率和预后。

未来还需要进一步深入研究脓毒性休克的发病机制和治疗方法，为临床治疗提供更多的选择。